《临床医师基础综合》综合练习8

帕金森病是由于黑质纹状体通路多巴胺能功能减弱，而胆碱能神经功能相对占优势所致，左旋多巴能补充纹状体中多巴胺的不足，故可治疗帕金森病。

滤泡性及小淋巴细胞型为低度恶性淋巴瘤。

窦房结自律性最高，它自动产生的兴奋性向外扩布。是主导整个心脏兴奋和搏动的正常部位。

甲状腺分泌的激素主要是T，即甲状腺素，约占分泌总量的90％。三碘甲腺原氨酸也是甲状腺分泌的激素，分泌量较少，但其生物活性强，比T的活性约大5倍。

精析与避错：IL-1：单核-吞噬细胞、血管内皮细胞：①促进T、B淋巴细胞活化、增生；②增强NK细胞和单核巨噬细胞活性；③刺激下丘脑体温调节中枢，引起发热；④介导炎症反应。

IL-2：活化T细胞(Th1)、NK细胞：①促进活化T、B细胞增殖分化；②增强Tc细胞、NK细胞和巨噬细胞杀伤活性；③诱导LAK形成，产生抗瘤作用；④作用具有沿种系谱向上的约束性。

IL-4：活化T细胞(Th2)、肥大细胞：①促进活化T、B细胞增殖分化；②诱导Ig类别转换，促进IgE或IgG类抗体生成；③抑制Th1分泌IFN-γ、TNFB、IL-2等细胞因子，下调细胞免疫应答；④诱导活化细胞分化为Th2细胞。

IL-5：活化T细胞(Th2)、肥大细胞：①促进B细胞增殖分化，诱导Ig类别转换，产生IgA类抗体；②促进嗜酸性粒细胞增殖分化。

IL-6：单核-吞噬细胞、活化T细胞：①促进B细胞增殖分化，合成分泌Ig；②促进T细胞增殖分化；③参与炎症反应，引起发热。

IL-8：单核-吞噬细胞、血管内皮细胞：①吸引中性粒细胞。嗜碱性粒细胞和T细胞作定向趋化运动；②激活中性粒细胞、嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒释放生物活性介质，增强炎症和过敏反应。

IL-10：活化T细胞(Th2)、单核-吞噬细胞：①抑制巨噬细胞功能，降低抗原呈递作用，减少单核因子生成：②抑制Th1细胞分泌IL-2、IFN-β、TNF-γ等细胞因子，下调细胞免疫应答；③促进B细胞增殖和抗体生成，上调体液免疫应答。

IL-12：单核-吞噬细胞：①促进Tc、NK细胞增殖分化，增强其杀伤活性；②诱导活化细胞分化为细胞；③作用有种属特异性。

干扰素(interferon，IFN)：是最先发现的细胞因子，因其具有干扰病毒感染和复制的能力故称干扰素。根据来源和理化性质，可将干扰素分为α、β和γ三种类型IFN-α/β主要由白细胞、成纤维细胞和病毒感染的组织细胞产生，称为Ⅰ型干扰素。IFN-γ主要由活化T细胞和NK细胞产生，称为Ⅱ型干扰素。

肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)是一类能引起肿瘤组织出血坏死的细胞因子。肿瘤坏死因子分为TNF-α和TNF-β两种，前者主要由脂多糖/卡介苗活化的单核巨噬细胞产生，亦称恶病质素；后者主要由抗有丝分裂原激活的T细胞产生，又称淋巴毒素。TNF-α/β为同源三聚体分子，主要生物学作用如下：①对肿瘤细胞和病毒感染细胞有生长抑制和细胞毒作用；②激活巨噬细胞、NK细胞，增强吞噬杀伤功能，间接发挥抗感染、抗肿瘤作用；③增强T、B细胞对抗原和有丝分裂原的增生反应，促进MHC-Ⅰ类分子表达，增强Tc细胞杀伤活性；④诱导血管内皮细胞表达黏附分子和分泌IL-1、IL-6、IL-8、CSF等细胞因子，促进炎症反应发生；⑤直接作用或刺激巨噬细胞释放IL-1间接作用下丘脑体温调节中枢引起发热；⑥引起代谢紊乱，重者出现恶病质。能杀伤细胞的细胞因子是TNF-α。集落刺激因子是指能够刺激多能造血干细胞和不同发育分化阶段造血干细胞增殖分化，在半固体培养基中形成相应细胞集落的细胞因子。主要包括：干细胞生成因子(SCF)、多能集落刺激因子(multi-CSF，IL-3)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、粒细胞集落刺激因子(granulocyte-CSF，G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)。上述集落刺激因子除具有刺激不同发育分化阶段造血干细胞增生分化的功能外，其中有些还能促进或增强巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬杀伤功能。

(1)异嗜性抗原：①为一类与种属无关，存在于人、动物及微生物之间的共同抗原；②异嗜性抗原最初是由Forssman发现，故又名Forssman抗原；③例如，溶血性链球菌的表面成分与人肾小球基底膜及心肌组织具有共同抗原存在，故在链球菌感染后，其刺激机体产生的抗体可与具有共同抗原的心、肾组织发生交叉反应，导致肾小球肾炎或心肌炎；④大肠杆菌014型脂多糖与人结肠黏膜有共同抗原存在，有可能导致溃疡性结肠炎的发生。(2)异种抗原：①指来自于另一物种的抗原性物质，如病原微生物及其产物、植物蛋白、用于治疗目的的动物抗血清及异种器官移植物等，对人而言均为异种抗原；②微生物的结构虽然简单，但其化学组成却相当复杂，都有较强的免疫原性；③马血清抗毒素有其两重性：一是特异性抗体，有中和毒素的作用；另一是异种抗原，可刺激机体产生抗马血清抗体，反复使用可导致超敏反应的发生。(3)同种异型抗原：①指同一种属不同个体间所存在的抗原，亦称同种抗原或同种异体抗原；②常见的人类同种异型抗原有血型（红细胞）抗原和主要组织相容性抗原（人主要为HLA）；③血型抗原有40余种抗原系统，主要有ABO系统和Rh系统；④HLA是人体最为复杂的同种异型抗原。(4)自身抗原：①在正常情况下，机体对自身组织细胞不会产生免疫应答，即自身耐受；②但是在感染、外伤、服用某些药物等影响下，使免疫隔离部位的抗原释放，或改变和修饰了的自身组织细胞，可诱发对自身成分的免疫应答，这些可诱导特异性免疫应答的自身成分称为自身抗原。(5)独特型抗原：①T细胞抗原识别受体(TCR)及BCR或Ig的V区所具有的独特的氨基酸顺序和空间构象，可诱导自体产生相应的特异性抗体，这些独特的氨基酸序列称为独特型(idiotype，Id)抗原而成为自身免疫原，所诱生的抗体(即Abl)称抗独特型抗体(AId)；②能以Abl→Ab2→Ab3→Ab4…的形式进行下去，从而形成免疫网络，调节免疫应答。同时具有免疫原性和抗原性的物质称免疫原(immunogen)，又称完全抗原（completean-tigen），即通常所称的抗原。半抗原(hapten)是指仅具备抗原性而无免疫原性的简单小分子抗原，如某些多糖、类脂和药物等。半抗原与抗原表位具有相同的含义和作用。半抗原单独无免疫原性，与蛋白载体结合形成半抗原一载体复合物即可获得免疫原性。

慢性感染指显性或隐性感染后，病毒并未完全清除，可持续存在于血液或组织中并不断排出体外或经输血，注射而传播。病程常达数月至数十年，患者表现轻微或无临床症状，如HBV、巨细胞病毒、EB病毒感染。潜伏感染指显性或隐性感染后，病毒基因存在于一定组织或细胞内，但并不能产生感染性病毒。但在某些条件下可被激活而急性发作。病毒仅在临床出现间隙性急性发作时才被检出。在非发作期，用一般常规方法不能分离出病毒。如单纯疱疹病毒1型感染后，在三叉神经节中潜伏，此时机体既无临床症状也无病毒排出。以后由于机体受物理、化学、或环境因素等影响，使潜伏的病毒增殖，沿感觉神经到达皮肤，发生唇单纯疱疹。又如水痘一带状疱疹病毒初次感染主要在儿童引起水痘，病愈后，病毒潜伏在脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节细胞内，暂时不显活性，当局部神经受冷、热、压迫或X线照射以及患肿瘤等机体免疫功能下降时，潜伏的病毒则活化，增殖，并沿神经干扩散到皮肤发生带状疱疹。慢发病毒感染指病毒感染后，有很长的潜伏期，达数月，数年甚至数十年之久。以后出现慢性进行性疾病，最终常为致死性感染。如麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。除寻常病毒外，还有一些非寻常病毒或待定生物因子（如朊粒）也可能引起慢发感染。

这是5道理解、记忆、判断题。重点考学生对病毒性肝炎病原学及临床表现的认识。预测错误率较高。常见错误：①第8题选答"C"，"丙肝病毒"IgG抗体不是保护性抗体，在慢性感染病例，该抗体可长期存在；选答"D"，"丁肝病毒"IgG抗体在慢性感染病例亦可长期存在；②第9题选答"D"，学生通常对丁肝病毒的病原学不重视，只了解它的复制必须依赖乙肝病毒，容易误以为它是DNA病毒；③第10题选答"E"，"戊型肝炎"发生在孕妇、老年人时，发展成重型肝炎的概率较高，但临床常见的重型肝炎并非由戊型肝炎病毒引起；④第11题选答"B"，原因主要是学生较多接触HBV前C区变异、S区变异免疫逃避株、拉米夫定治疗后YMDD变异等。因此，误认为乙肝基因组异质性最大；⑤第25题选答"B"，在儿童时期，"乙肝病毒"感染易转为慢性携带，成年感染则大部分痊愈，丙肝病毒感染无论在儿童或成年均易转为慢性。要点戊型肝炎无慢性感染病例，大部分情况下，m液中戊型肝炎病毒特异性抗体较其他型肝炎病毒IgG抗体更易消失。在上述5种肝炎病毒中，只有HBV为DNA病毒。临床上由乙肝引起的重型肝炎患者最多。丙型肝炎病毒基因组异质性最大。丙型肝炎病毒感染最易转为慢性。

这是一组理解、记忆题。重点考核学生对血吸虫病实验室检查的诊断认识。预测错误率较高。常见错误：①第55题选答"B"，"免疫学检查"主要有血吸虫抗体的血清免疫学检查和血吸虫抗原皮试等，其阳性率可80％～90％以上，操作较简便，对急性血吸虫病的诊断和鉴别诊断有价值，但不能作确诊，其特异性和诊断意义比嗜酸性粒细胞计数高；②第56题选答"A"，"大便直接涂片"主要是检查大便中的血吸虫虫卵，检出率不高，但操作简便，一般作为临床常规应用；③第57题选答"C"，"直肠黏膜活组织检查"主要是检查直肠黏膜的近期和远期血吸虫卵，检出率高，但需具备一定条件；选答"E"，"大便毛蚴孵化"主要将血吸虫病人粪便中的虫卵孵化成毛蚴，检出的阳性率较高，但需具备一定条件。均应复习血吸虫病实验室诊断部分。第55题，嗜酸性粒细胞升高对于急性血吸虫病诊断和鉴别诊断有重要价值，但不能作确诊。第56题，直肠黏膜活组织检查发现血吸虫卵的阳性率高，但活检时要防止直肠大出血和穿孔的危险，不宜作常规临床应用。第57题，大便直接涂片检查对血吸虫病的确诊虽然可靠，检查又简单易行，但检出率不高。

中效胰岛素包括慢胰岛素锌悬液和中性鱼精蛋白锌胰岛素；长效胰岛素包括特慢胰岛素锌悬液和鱼精蛋白锌胰岛素。而其余均为速（短）效胰岛素。

精析与避错：此题错答率较低，错答者主要选择了佝偻病。囟门大小代表了颅骨和脑发育情况。膨隆或凹陷则代表了颅内压力和体液平衡。大小和压力的改变可分别发生，也可同时存在。如佝偻病患儿发生颅高压时囟门既可增大，又可膨隆。而如仅为佝偻病，囟门则仅增大，而不会膨隆。题目明确为“膨隆”，故不可能是佝偻病，而只可能是颅内高压。

精析与避错：这是一组记忆题，考核学生对免疫球蛋白的概念以及小儿免疫系统发育特点的认识。31题错答较少；32题主要错答为A。分泌型IgA(即SIgA)是黏膜局部抗感染的重要因素，也是呼吸道黏膜分泌的主要免疫球蛋白。IgG分为IgG1、IgG2、IgG3和IgCA四个亚类，达到成人水平的年龄为：IgG1，5～6岁，IgG3 10岁左右，IgG2和IgCA约为14岁。IgM在1～2岁已达成人水平。IgE约为7岁达成人水平。SIgA在2个月后达成人水平，IgA则于少年时期(即青春期)才达成人水平。32题错答A者主要是不熟悉IgG四个亚型是分阶段成熟的。

精析与避错：这道题是理解记忆题，考查学生对三叉神经痛典型临床症状的掌握情况。常见的错误：错选为D。错误辨析：没有理解三叉神经痛可能为致病因子使三叉神经产生异位冲动或伪突触传递所致，是一种单纯的感觉性异常，因此没有特殊神经系统阳性体征。要点：牢记三叉神经痛的疼痛特点。

这粪链球菌引起的尿路感染。清洁中段尿培养时有临床意义的最低菌落计数为1000个／ml，而克雷伯杆菌为10万个／ml。

①急性心包炎所致心脏填塞症状主要表现为：急性循环衰竭、休克；出现明显心排量减少，心动过速,脉压差变小(因舒张压变化不大），动脉压下降，静脉压显著升高。②当出现亚急性或慢性心脏填塞症状时,表现为体循环静脉游血、静脉压升高可致颈静脉怒张和奇脉。奇脉为慢性或亚急性期表现,并非急性心包炎的表现,因此本题A、E项均错，但给出的答案为E。

[考点]神经系统疾病的治疗方法

[分析]脑血栓形成的患者有血液黏度过高、血容量不足时，可选用血液稀释疗法，适量选用低分子右旋糖酐；为了防止血栓扩展和新血栓的形成，可选用肝素、双香豆素抗凝治疗；在血栓形成的6小时内可采用溶栓治疗，临床常用的溶栓药物是尿激酶或链激酶等。

子宫韧带共有4对。(1)圆韧带：呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织构成，全长10~12cm。起自官角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。有维持子宫呈前倾位置的作用。(2)阔韧带：位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带有前后两叶，其上缘游离，内2／3部包裹输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1／3部移行为骨盆漏斗韧带或称为卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿行。(3)主韧带：又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。(4)官骶韧带：起自宫体宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外覆腹膜，短厚有力，向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置。

精析与避错：PTC是用一根特殊的套管针经皮刺人肝内胆管，注入造影剂，直接胆道造影的方法。对了解肝内外胆管病变的部位、程度和范围，鉴别黄疸有很大帮助。在肝内胆管扩张时更易于成功，操作简便，不受黄疸程度和肝功能的限制。但PTC是一种损伤性检查技术，可能会出现胆汁漏、出血等并发症。

[考点]苯丙酮尿症诊断

[分析]苯丙酮尿症主要表现：①神经系统损害；②黑色素缺乏；③鼠尿样体臭。本例符合主要诊断条件。

[考点]有机憐中毒的治疗

[分析]当有机磷中毒用阿托品治疗过程中，出现阿托品中毒时，应立即输液促进阿托品排泄，并给拟胆碱药毛果芸香碱，以对抗外周M样作用。

[考点]前列腺增生的诊断[分析]男性老年人，饮酒后5小时不能自行排尿，耻骨上可及充盈胀大的膀胱，考虑是急性尿潴留，最可能的原因是良性前列腺增生。前列腺增生是男性老年人的常见病，男性35岁以后即可有不同程度的增生，多在50岁以后出现症状。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血水肿而导致急性尿浦留。B超检査是最简便的影像学检査方法，可清晰显示前列腺体积大小、增生腺体是否突入膀胱、还可测定残余尿量。经直肠超声检査对前列腺内部结构分辨度更为精确。

[考点]肾脏疾病分类

[分析]系统性红斑狼疮是一种全身性免疫疾病，所以当出现肾损害时为一种继发性肾小球病；多囊肾系与遗传相关的肾脏疾病；高血压肾损害系由于高血压病长期未能控制导致的良性小动脉性肾硬化症和急性及恶性高血压导致的恶性小动脉性肾硬化症，所以属于肾血管病变。

[考点]淡漠型甲亢和亚急性甲状腺炎的特点

[分析]淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，主要表现为淡漠、乏力、腹泻、厌食等，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房颤动。亚急性甲状腺炎伴甲亢多由感染诱发，伴甲状腺疼痛，甲状腺激素水平多可自行恢复正常。

比值比是指某事物发生的概率与不发生的概率之比。其意义为：比值比为1时，表示暴露与疾病危险无关联；比值比>1，说明疾病的危险度增加，叫作"正"关联；比值比＜1，说明疾病的危险度减少，叫作"负"关联。不同数值范围表明不同程度的危险性。在病例对照研究中一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度，只能计算比值比来估计相对危险度。故选A。

[考点]高温和高湿作业

[分析]高温强辐射作业，是指高温和强热辐射同时存在，例如炼钢、炼铁等作业。高温高湿作业，是指高气温与高气湿同时存在，例如纺织、印染行业等。

[考点]卵巢肿瘤的组织学分类

[分析]上皮性肿瘤占卵巢肿瘤的50%~70%，生殖细胞肿瘤占20%~40%，子宫内膜样肿瘤属上皮性肿瘤，卵巢转移性肿瘤可来自胃肠道、乳腺、生殖器官。

[考点]产后出血的原因及分类、危险因素

[分析]多次人工流产因子宫内膜损伤或感染可导致胎盘粘连；子宫收缩乏力可导致胎盘剥离后无力逼出而滞留；胎盘剥离前过早粗暴按摩子宫可导致胎盘剥离不全；重度胎盘早剥可并发凝血功能障碍。

[考点]急性梗阻性化脓性胆管炎的鉴别诊断

[分析]Reynolds五联征是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。

[考点]周围神经损伤的表现[分析]肱骨中段有桡神经沟，内有桡神经通过，此处骨折时易并发桡神经损伤。臂丛神经上干由C5、C6神经根组成，肩外展为腋神经（C5神经）支配，肘关节屈曲为肌皮神经（C6神经）支配。肩外展和肘关节屈曲功能障碍是臂丛神经上干损伤。

[考点]非化脓性关节炎[分析]类风湿性关节炎原发性病理变化始于滑膜，是一种非特异性滑膜炎，滑膜边缘部分长出肉芽组织血管翳，延伸并覆盖关节软骨表面，侵入关节软骨下骨及关节周围肌腱腱鞘，并破坏这些组织，使关节出现畸形、挛缩及强直。骨性关节炎病变始于关节软骨，是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，关节边缘骨赘形成及软骨下骨硬化，脱落的碎骨屑刺激滑膜引起炎症，关节囊纤维变性增厚，周围肌肉保护性痉挛挛缩，出现活动受限及关节畸形。股骨头缺血性坏死是股骨头血供障碍引起的坏死，病变始于骨。

[考点]锁骨骨折的治疗

[分析]锁骨骨折最常用的方法是手法复位，横8字绷带固定。术后应严密观察双上肢血循环及感觉运动功能。

利福平对结核杆菌和其他分枝杆菌（包括麻风杆菌等）有杀菌作用，故A不正确。利巴韦林为广谱抗病毒药，故B不正确。伯氨喹属氨基喹啉类衍生物，对疟原虫红外期与配子体有较强的杀灭作用，为阻止疟疾复发、中断传播的有效药物，故C不正确。环磷酰胺为抗肿瘤药，故E也不正确。氟康唑为氟代三唑类抗真菌药，抗菌谱与酮康唑相似，抗菌活性比酮康唑强，为广谱抗真菌药物，故选D。

1.分泌胃酸的细胞为壁细胞，此细胞主要分布在胃体，重度萎缩性胃体胃炎患者壁细胞大量破坏，胃酸明显减少。

2.慢性胃窦炎时一般胃酸分泌不受影响，但如有大量G细胞（主要分布在胃窦，分泌胃泌素，可促进壁细胞分泌胃酸）丧失，则胃酸分泌降低。

[考点]三羧酸循环

[分析]苹果酸脱氢酶催化苹果酸脱氢产生草酰乙酸，是三羧酸循环最后一步，重新提供草酰乙酸使乙酰CoA可以进入三羧酸循环。

[考点]细菌的变异机制，基因转移与重组

[分析]转化指受体菌直接摄取供体菌游离的DNA片段；接合指细菌通过性菌毛传递遗传物质(主要是质粒)；转导则以温和噬菌体为载体；溶原性转换中，使细菌基因型发生改变的是整合到细菌染色体中的前噬菌体。

急性普通型病毒性肝炎有广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死。

阿米巴病和乙型脑炎都属于变质性炎。化脓性阑尾炎属于蜂窝织炎，渗出性结核性胸膜炎属于浆液性炎，而不是肉芽肿性炎。细菌性痢疾属于纤维素性炎。

[考点]维生素的营养价值

[分析]维生素缺乏可致脂溢性皮炎。维生素A缺乏可致毛囊角化症。硫胺素缺乏可致脚气病。

[考点]各类阴道炎的病因、临床特点、诊断与治疗原则

[分析]滴虫性阴道炎的病原体为阴道毛滴虫，白带呈黄绿色、泡沫样；霉菌性阴道炎由白色念珠菌感染所致，妊娠、糖尿病或常用广谱抗生素者易感染，白带呈白色稠厚黄豆渣状；老年性阴道炎和幼女性阴道炎因体内雌激素水平低，阴道黏膜菲薄、上皮细胞内含糖原少，阴道内pH值上升，抵抗力弱而容易感染，白带呈淡黄色或脓血性；细菌性阴道病主要由加德纳尔菌繁殖感染，白带量多、稀薄呈灰白色、有臭味。

自由联想是精神分析疗法的主体。不对病人进行定向的引导，让病人仰卧在躺椅上畅所欲言，治疗者坐在病人侧后方，以免妨碍其自由表达思想。

[考点]急性阑尾炎的诊治

[分析]根据典型临床表现，该患者最可能的诊断是急性化脓性阑尾炎。其最佳治疗方法为急诊手术治疗。切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症。

[考点]统计图选择

[分析]表示事物内部各部分的构成比资料，可用面积大小表达各部分所占的比重大小，可选用圆图。用线段升降表达事物的动态变化趋势，可选用线图。双变量连续性资料，表达两个变量的相互关系，可选用散点图。

[考点]内分泌疾病的基本概念

[分析]甲状腺功能亢进症系由甲状腺功能亢进引起。地方性甲状腺肿系由缺碘引起，而内分泌功能正常。Cushing综合征伴双侧肾上腺皮质萎缩，病人的皮质醇不是来源于肾上腺，而是源自外源性超过生理分泌量摄入，这外源性药物造成的高皮质醇血症一方面抑制了下丘脑-垂体的CRH-ACTH，引起继发性双侧肾上腺皮质萎缩，另一方面又使病人表现出Cushing综合征。1型糖尿病则是由于内分泌功能减退，患者胰岛素分泌绝对不足导致。

按组织学类型，子宫内膜癌可以分为腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、透明细胞癌和浆液性腺癌，其中最常见且预后较好的是腺癌。而浆液性乳头状腺癌预后最差。

慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭，病变进展速度个体差异较大，病理类型为重要因素，也与高血压、蛋白尿控制情况及肾功能有关，与血尿关系较小。

糖尿病肾病大致分4期。I期：肾增大，GFR增加30％～40％，无形态学改变，可恢复。Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄间歇性增高。Ⅲ期：出现微量蛋白尿。Ⅳ期：尿蛋白逐渐增多，可伴有浮肿和高血压，呈肾病综合征表现，晚期伴氮质血症，最终发生尿毒症。

[考点]良心的内容

[分析]良心是非常重要的伦理学范畴。由于同样生活在一个环境中，客观上说，仍然存在一些共享的道德标准和评价依据，它对行为的作用非常大，它的作用表现在行为前的选择，行为中的监督和行为后的评价。需注意良心是自己对自己的评价，不是自己对他人的评价。

解析；肝癌的病理类型多数是肝细胞癌，其他选项的病理类型均可为腺癌。

精析与避错：心脏复苏，电除颤是治疗室颤最有效的方法。

糖尿病酮症酸中毒当然尿糖和酮体均为强阳性。

蛋白质一能量营养不良是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征。体重不增为其早期表现。

门脉高压症并发食道静脉曲张破裂出血后，会暂时降低门静脉压力，脾比出血前有所缩小。

胎盘剥离的征象有四：①子宫体变硬呈球形，子宫底升高；②阴道口外露的脐带自行延长；③阴道少量出血；④耻骨联合上方按压子宫下段，脐带不回缩。确诊胎盘已剥离时，应于宫缩时，一手轻压宫底，一手轻轻外拉脐带，然后双手托握胎盘，慢慢向一个方向旋转直至胎膜完全排出。阴道大量出血能因为胎盘不全剥离、剥离后嵌顿或滞留、软产道裂伤等，需马上娩出胎盘后仔细检查以鉴别。

患者年轻女性，反复出现皮肤紫癜，月经量多1年余，血常规显示轻度贫血，血小板明显减少。患者以前无服药史，可排除药物性血小板减少性紫癜。尿常规和肝功能正常，轻度贫血考虑由月经量多引起，因此可排除Evans综合征。患者抗核抗体谱阴性，可排除系统性红斑狼疮。同时患者骨髓象仅有颗粒型巨核细胞增多，符合特发性血小板减少性紫癜，可排除再生障碍性贫血。

胃肠减压，吸出大量的胃液，实际上是丧失大量的 。肠液中未被胃酸中和即再吸收，使血中增高；胃肠减压同时丧失钠、氯和细胞外液，肾小管对再吸收增加。低血钾时，细胞内钾释出，每3个 释出细胞，即有2个和1个 进入细胞内，出现细胞内酸中毒，而细胞外碱中毒。因此在长时间胃肠减压时，易出现低钾性碱中毒。其余答案患者出现高血钾，及出现肾功能障碍，代谢性酸中毒。

细菌可经下列途径入肝：①胆道，细菌沿胆管上行，是引起细菌性肝脓肿最常见原因；②肝动脉，体内任何化脓性病变，细菌可经肝动脉进入肝；③门静脉，少见。

胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1／3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。

小儿肾病综合征的并发症包括感染、高凝状态导致的血栓、电解质紊乱、肾上腺危象及急性肾衰。其中感染最常见，是该病致死的主要原因。它的易发原因包括机体免疫力低下(体液／细胞)、蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍及应用激素及免疫抑制剂治疗等。

患者中年女性，心悸和食量增加，而体重下降，提示可能存在高代谢问题；查体发现辐辏反射差，结合病史，应考虑与甲状腺功能亢进相关。甲亢病人，特别是Graves病约有25％～50％伴有眼征，其中单纯性突眼为重要而较特异的体征，单纯性突眼时可出现眼球辐辏不良，与其他眼征一样，认为是与交感神经兴奋和甲状腺激素的β肾上腺能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。

医疗机构人员收受药品回扣的应由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得；情节严重的由卫生行政部门吊销其职业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

肾病综合征的疗程为8-12周。

[考点]休克的诊断

[分析]结合该患者的临床表现考虑目前存在失血性休克，该期患者多数神志清醒，脉压缩小，因肾素-血管紧张素系统被激活使ADH分泌增加，患者尿量减少并诉口渴。此时失血量一般约750～1500ml，占全身血容量的15％～30％。

对于妊娠期甲亢，妊娠前3-6个月首选手术治疗。

[考点]恶性胸腔积液

[分析]该中年女性患者病情重，口唇发绀，有乳糜样胸腹水，可见于肿瘤和结核，胸腔积液和腹水中LDH和CEA明显增高，支持癌肿引起的积液，因此最可能的诊断是恶性胸腔积液。

本题干考的是子宫肌腺症的诊断。凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。B型超声检查可能在肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。由题干症状结合妇检结果可以诊断为腺肌症。

支气管哮喘患者，持续发作约26小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音。为哮喘急性发作。它的治疗方法是：①低浓度持续吸氧。②纠正脱水。③平喘药联合应用，激素联合氨茶碱静脉给药，并用β受体兴奋剂等。④积极控制感染。⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱。⑥防治并发症。⑦必要时进行机械通气。

患者为生育年龄妇女，有停经史，临床表现为阴道出血、发热、腹痛，查体子宫增大，宫口有组织物堵塞，子宫及附件压痛，考虑为流产，同时患者有发热症状，组织块有臭味，应考虑感染性流产。

[考点]结核性胸腔积液的临床表现和诊断

[分析]患者年轻男性，症状主要为干咳、乏力、发热、胸痛伴气促，类似结核中毒症状。胸片示中等量胸腔积液，胸水化验结果支持渗出液。同时胸水腺苷脱氨酶89U／L，支持结核性胸膜炎的诊断。

[考点]1岁婴儿发育判断

[分析]①发育指标：体重10kg、身长75cm、牙齿8个判断；②动作发育：开始能独走；③语言发育能叫出物品名字，指出自己的手、眼，其年龄1周岁。

[考点]原发性肝癌的治疗[分析]本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除。

《献血法》第十条规定，血站对采集的血液必须进行检验，未经检验或者检验不合格的血液，不得向医疗机构提供；同时卫生部对远离中心血站的医疗机构经许可允许自行采血的，也提出同样规定。第二十二条规定，医疗机构的医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者造成损害的，应当依法赔偿，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。检验科科长负有检验血液是否合格的主要责任，应首先追究其刑事责任。

嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为30-50岁，患者性别间无明显差别。由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性急骤升高。收缩压可达26．6 kPA(200 mmHg)以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸部压抑、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑溢血或肺水肿等高血压危象。肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类，最终降解为3一甲氨基4-羟扁桃酸(VMA)。因此实验室中将测定尿中肾上腺素类及VMA作为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。

患者为高龄初产妇，20周起即出现血压升高，妊娠后期病情加重，血压进一步增高，下肢水肿，尿蛋白阳性，并出现头晕、头痛等症状，应诊断为原发性高血压合并先兆子痫。

[考点]肾结核膀胱挛缩的治疗

[分析]左肾结核，1年前已行左肾切除术，术后应用抗结核药治疗，目前血沉正常、尿镜检正常，说明结核已治愈。尿抗酸菌2次阳性，不应作为诊断尚未治愈的依据，因为枯草杆菌、包皮垢杆菌也是抗酸菌，可和结核杆菌混淆。目前尿频虽不见好转，但尿量每次仅40ml(小于50ml)左右，IVU显示膀胱小而圆，应是肾结核晚期合并症膀胱挛缩的表现。膀胱挛缩的手术指征是病肾切除抗结核治疗3～6个月，膀胱结核完全愈合，对侧肾正常，无结核性尿道狭窄。本例符合，可行肠膀胱扩大术。

[考点]病毒性肝炎的诊断

[分析]该年轻男性病人发病半个月，有发热、乏力等全身感染症状，有食欲不振和转氨酶升高的肝炎症状，有尿色浓茶样和胆红素升高的黄疸表现，因此为急性黄疸型肝炎肯定，结合HAV IgM(+)，支持急性甲型黄疸型肝炎，病人还有HBsAg(+)和抗HBc IgG(+)，说明是乙肝病毒携带，因此答案是E。

混合喂养的患儿突发无热惊厥、手足搐搦，发作后活动如常，枕秃(+)，面神经征可疑阳性，首先考虑维生素D缺乏性手足搐搦症。发生该病时血钙降低，应查血钙以确定诊断。

活动期(激期)6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7-8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。“方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7-10肋骨最明显，称佝偻病串珠；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“x”型)。

描述性研究是指利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室检查结果，按不同地区、不同时间和不同人群的特征进行分组，将疾病或健康状况分布情况真实地揭示出来的一种方法。一般而言，流行病学研究的起点是从描述性研究开始的，以便于获取该病的基本特征和有关病因假设的启示，然后逐步建立病因假设，为进一步研究提供线索。在流行病研究中，根据暴露与否来选择研究对象的研究是队列研究。能随机分配受试者进入研究组的是流行病学实验研究，它将研究对象随机分为实验和对照两组，以研究者控制的措施给予实验组，随访并比较两组人群的结果以判断措施的效果。

[考点]预防接种

[分析]卡介苗接种于出生后2～3天至2个月内，此时新生儿尚未感染结核杆菌。若2个月以上时问再接种，须做OT试验，阴性者可接种。口服脊髓灰质炎混合多价糖丸分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，2个月时婴儿口服混合多价糖丸第1丸；3个月、4个月婴儿口服混合多价糖丸第2丸、第3丸，要间隔4～6周；4岁时要服第4丸，完成上述过程基本可以达到预防目的。

半胱氨酸是含巯基的氨基酸；鸟氨酸是天然蛋白质中不含有的氨基酸。

细菌性肝脓肿起病较急，主要症状为寒战高热、肝区疼痛、肝肿大、体温较高，多为弛张热。

[考点]宫颈癌及癌前病变的治疗原则

[分析]宫颈上皮内瘤变Ⅰ级者，可抗炎治疗后3～6个月复查，因为50％以上可自然转阴；CINⅡ级，可激光、微波物理治疗，最好选LEEP环切。CINⅢ级、年轻要求保留生育功能者适合宫颈锥切，否则主张全子宫切除。宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期，适合于子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。宫颈细胞学为HSIL者，应行阴道镜检查并活检。

[考点]水、电解质酸碱失调的原因

[分析]低渗性缺水，缺钠多于缺水，慢性十二指肠瘘消化液持续丧失可引起。代谢性酸中毒是酸碱平衡失调中最常见的，感染性休克体内酸性产物过多可引起。急性肾功能衰竭，肾排泄功能减退可致高钾血症。急性肠梗阻体液急性丧失在体腔内可致等渗性缺水。

[考点]各种类型的闭经的治疗方法的合理选择及用药机制

[分析]加强营养、增加体重、消除紧张情绪，适于中枢性闭经(减肥、精神性厌食症等)；扩张宫腔，宫内放置节育器，同时给予雌、孕激素适于子宫腔粘连性闭经。雌、孕激素合并应用适于多囊卵巢、高雄激素血症的闭经。克罗米芬促排卵适于排卵障碍的不孕患者。溴隐亭治疗对闭经泌乳综合征有特效。

肝门部肿瘤未阻塞胆囊流出道，不伴有胆囊肿大。右上腹绞痛伴黄疸是胆总管结石的主要特征。无痛性进行性黄疸可在胰头癌中出现，由于压迫胆汁流出道导致。

由于ARDS时大量肺泡不均匀性萎陷，重力依赖区肺泡萎陷明显，而非重力依赖区肺泡仍保持开放状态，因此。ARDS治疗的重要环节是改善氧合，并避免肺泡随呼吸反复开放、闭合所造成的剪切力损伤，而机械通气可提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。尤其是适当的PEEP可使呼气末肺容量增加，萎陷了的小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的，因此E答案为正确答案。慢性呼吸衰竭患者常伴有潴留，氧疗时需保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。因为慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，进一步潴留，故B答案为正确答案。

[考点]肝炎性和占位性病变的诊断与鉴别诊断

[分析]细菌性肝脓肿主要临床表现是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，B超可以发现肝内液性肿物，其液性区域内回声不均匀。肝癌病人的辅助检查可发现肝内肿物，血清肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)升高，其测定值大于400μg／L时有明确的诊断意义。

[考点]立克次体的致病性

[分析]流行性斑疹伤寒由普氏立克次体引起，传播媒介为人虱。地方性斑疹伤寒由莫氏立克次体引起，传播媒介为鼠蚤。恙虫病由恙虫病立克次体引起，通过恙螨传播。Q热由贝纳柯克斯体引起，经蜱传播。

[考点]各种乳类营养成分含量

[分析]羊乳中叶酸、维生素含量少，因此用羊奶喂养小儿易产生大细胞性贫血。母乳中优质蛋白丰富，以白蛋白为主；并且电解质含量低，适宜婴儿生长发育需要和肾脏负荷能力。

90％以上慢粒病人，其血细胞中出现Ph'染色体(费城染色体)。中性粒细胞类白血病反应常有下列特点，借此与慢粒鉴别：①常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，因此有原发疾病的临床表现；②白细胞数很少超过，嗜酸、嗜碱粒细胞一般不增多，中性粒细胞胞浆内常有中毒性颗粒和空泡；③脾大常不如慢粒显著；④中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色呈强阳性；⑤Ph’染色体阴性；⑥原发病控制后，类白血病反应消失。

[考点]维拉帕米对心脏的抑制作用

[分析]是心肌兴奋-收缩偶联的关键物质。钙拮抗药的共同作用是阻滞内流，降低细胞内浓度，从而使心肌的兴奋-收缩脱偶联，使心肌收缩力减弱。在整体条件下，对心脏的抑制作用由强至弱依次为维拉帕米、地尔硫革、硝苯地平。

精析与避错：肝硬化患者应慎用镇静剂，避免诱发肝性脑病。

甲亢的临床表现：在中年女性，可有月经量减少、不易受孕；在男性，可有阳痿、乳腺增生；甲亢实验室检查：、增高并TSH降低。

维生素A缺乏时患儿常出现哭而泪少。眼部受损。其是蛋白质一热能营养不良的一个常见并发症。

当某地发生疫情时，为了寻找病因及流行的线索首先进行现况调查研究，若发现可疑因素应进行病例对照研究，若要肯定该因素应该进行队列研究。

新鲜尿沉渣相差显微镜检查可帮助区分血尿来源，变形红细胞血尿为肾小球源性血尿，其尿红细胞分布曲线呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值。

精析与避错：本例有反复水肿、夜尿增多、蛋白尿、血尿、高血压和贫血2年，符合慢性肾小球肾炎。无大量蛋白尿与血清白蛋白降低可排除肾病综合征；无长期高血压史，水肿出现在高血压前，贫血明显，故不支持良性小动脉性肾硬化症。患者起病隐袭，病程较长，不支持急性肾炎和急进性肾炎。

有病毒复制时才需抗病毒治疗，即HBeAg(+)。

[考点]甲亢的诊治

[分析]该患者甲状腺结节样肿大多年后出现甲亢，为多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于原发性甲状腺功能亢进。该病确诊主要依据甲状腺功能检查，即血、值。多结节性甲状腺肿伴甲亢首选手术治疗。

在慢性肺心病急性加重期，积极控制感染是最重要的环节，宜行痰培养+药敏寻找感染菌和敏感抗生素。

鱼胆中含胆汁毒素，能损害人体肝、肾，使其变性坏死，还可损伤脑细胞和心肌，造成神经系统和心血管系统的病变。

患者老年男性，晨起发生右侧中枢性面瘫，舌瘫，右侧上、下肢肌力减退，右半身感觉障碍．考虑病变在左侧基底节区，该区为左侧大脑中动脉供血区。由于颅脑CT未见异常．可排除脑出血：且患者无心房颤动等病史．无栓子来源．排除脑栓塞，故考虑病变性质为脑血栓形成。

治疗首选溶栓治疗，此疗法一般适用于75岁以下的发病6小时内的进展性无意识障碍病人．CT排除颅内出血。

患者老年男性，劳累后胸骨后疼痛1年余，每周2～3次．含服硝酸甘油后迅速缓解。考虑稳定型心绞痛的可能。4小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解，考虑发生了心肌梗死。在心肌梗死的最初阶段，心电图首先出现高尖T波，CK在起病6小时内升高。心电图示导联ST段弓背向上抬高0．3mV，为局限性前壁心肌梗死的典型表现。心肌梗死的并发症包括了二尖瓣脱垂、急性乳头肌功能不全、心脏破裂、室间隔穿孔、室壁瘤和心律失常等，从患者的症状和体征来看．他发生了室间隔穿孔。

精析与避错：桡神经在肱骨中下1／3紧贴肱骨，垂腕、垂指畸形是桡神经受损的表现。

该患儿最可能的诊断为幼儿急疹。其潜伏期大致8-14天，平均10天。多见于6～18个月小儿，发热3～5天，热退后全身出疹，并很快消退。无特殊治疗。预后良好。病原体为人类疱疹病毒6型。

依据视物旋转伴行走不稳，一侧肢体共济失调，眼球震颤，构音障碍，定位于小脑半球，依据老年男性，急性起病，伴头痛、呕吐，定性为出血性脑血管病，故诊断小脑出血。

癫痫患者经药物治疗1年，抽搐发作次数明显减少，每年发作3～4次，说明抗癫痫药物治疗有效，应按原剂量继续服用2～3年。如短期内停药，反而使癫痫发作难以控制，加重病情，也可导致药物耐受而失效，如加用另一种作用的药物，增加药物的不良反应，甚至引起药物中毒，对病人机体和症状控制均不利。

符合钩端螺旋体病临床表现，钩端螺旋体凝集溶解试验为特异性诊断。开始用药时应小剂量，防止钩端螺旋体大量崩解出现赫氏反应。

健康青壮年男性，淋雨后突发寒战、高热、头痛，出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影，是典型的大叶性肺炎的表现。

高龄孕妇容易发生胎儿畸形。

[考点]慢性肾衰的诊治

[分析]患者贫血、BUN、Scr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，Scr>707μmol／L，已达到尿毒症期。尿毒症期。肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。当Scr>707μmol／L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。