2021年研究生《西医综合》真题

医师对患者应关心、爱护、尊重患者，尽职尽责为患者服务，开展人性化服务。关注月经同时应注意患者的心理健康。ABC三项，均为治疗及人性化服务的一部分；D项，为最全面及最佳的诊疗。

体内各种组织细胞直接接触并赖以生存的环境称为内环境。A项，人体内的液体总称为体液，约占体重的60%。体液可分为两部分：约2/3的体液分布在细胞内，称为细胞内液，其余的1/3分布在细胞外，称为细胞外液，包括血浆、组织液、淋巴液和脑脊液。由于体内细胞直接接触的环境就是细胞外液，所以通常把细胞外液称之为内环境。

血管性血友病（vWD）以血浆vWF抗原缺乏或结构异常为特点。根据vWD发病机制，vWD可分为3种类型：1型和3型vWD为vWF量的缺陷，2型vWD为vWF质的缺陷。

人体平卧时由于身体各部分的位置和心脏多处于相同的水平，因而静水压也大致相同。当人体由平卧位转为直立位时，足部血管内的血压比平卧时高，增高的部分约为80mmHg，相当于从足到心脏这一段血柱所产生的静水压。对位于同一水平的动脉和静脉而言，重力对静水压的影响是相同的，但静脉壁薄，其充盈程度受到跨壁压（血液对管壁的压力与血管外组织对管壁的压力之差）的影响较大，所以重力对静脉的影响远大于对动脉的影响。当长时间卧床者突然站起时，身体低垂部分血管内压力增高，跨壁压增大，静脉充盈扩张，可容纳更多的血液，所以回心血量减少；并且长期卧床的患者，由于静脉管壁的紧张性较低、可扩张性较大，同时腹壁和下肢肌肉的收缩力减弱，对静脉的挤压作用减小，因而由平卧突然站立时，可因大量的血液淤滞于下肢，回心血量过少而发生昏厥。

当通气/血流（VA/Q）异常时，主要表现为缺氧的原因在于∶①动、静脉血液之间PO2差远大于PCO2差，所以当发生动-静脉短路时，动脉血PO2下降的程度大于PCO2升高的程度（B项）；②CO2的扩散系数约为O2的20倍，所以CO2扩散比O2快，不易潴留（A项）；③动脉血PO2下降和PCO2升高时，可刺激呼吸，增加肺泡通气量，有助于CO2的排出，却几乎无助于O2的摄取，这是由O2解离曲线和CO2解离曲线的特点所决定的（C项）。因此答案选D。

血中胰岛素样生长因子-1水平提高，常提示肢端肥大症。胰岛素样生长因子-1可通过自分泌和旁分泌方式作用于软骨细胞的胰岛素样生长因子-1受体，促进软骨组织摄取氨基酸、钙、磷、硫等无机盐，加强核糖核酸和蛋白质的合成，使软骨细胞克隆扩增、肥大，成为骨细胞，从而促使骨骼生长。

单顺反子mRNA指的是真核生物的一条mRNA链只能编码一种蛋白质（即一条多肽链）。携带了几条多肽链的编码信息的mRNA分子，被称为多顺反子mRNA。

RNA发挥催化作用的酶称为核酶，常见的核酶有siRNA、miRNA、snRNA、肽酰转移酶（原核生物中为23SrRNA、真核生物中为28SrRNA）。

纤维素样坏死，旧称纤维素样变性，是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式。A项，凝固性坏死多见于心肝肾和脾等实质脏器。B项，液化性坏死常见于病毒性肝炎、阿米巴病、乙脑等。C项，脂肪坏死常见于急性胰腺炎、乳房创伤等。

幽门螺杆菌为革兰阴性杆菌，是慢性胃炎和胃溃疡的重要病原因素，幽门螺杆菌感染与胃的黏膜相关组织发生的MALT淋巴瘤密切相关。ABD三项，与淋巴瘤发生无直接关系。

急性重症肝炎镜下以肝细胞严重而广泛坏死为特征。肝细胞坏死多从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞。

依题意得，中年女性，双手指关节疼痛2年余，近半年感觉关节僵硬，血清学检查显示类风湿因子阳性，可疑为类风湿关节炎。类风湿关节炎是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫病，受累关节主要表现为慢性滑膜炎：①滑膜细胞肥大增生，呈多层，可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，可见淋巴滤泡形成；③大量新生血管形成；④高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳；⑤随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨，关节软骨严重破坏，最终血管翳充满关节腔，发生纤维化和钙化，引起永久性关节强直。

髓样癌又称C细胞癌，肉眼观单发或多发，可有假包膜，切面灰白或黄褐色；镜下可见淀粉样物质沉着、神经内分泌颗粒、分泌降钙素。

血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

依题意得，老年男性，患高血压（3级）20余年，目前血压仍较高（180/100mmHg），化验示尿蛋白（＋），血TC、LDL-C、Glu、UA高，首选降压迅速的氨氯地平。氨氯地平属于钙通道阻滞剂，其降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小；且对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：①对老年病人有较好降压疗效；②高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效；③对嗜酒病人也有显著降压作用；④可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；⑤长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。

胃食管反流病的并发症：①上消化道出血：食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血和（或）黑便；②食管狭窄：食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄；③Barrett食管：亚太地区患病率为0.06%～0.62%，有恶变为腺癌的倾向。

A项，颊部蝶形红斑为SLE特征性表现；B项，腮腺肿大是干燥综合征的特征性表现；C项，针刺试验阳性均为贝赫切特病的特征性表现；D项，腹部血管杂音可以为肝硬化腹壁静脉曲张的表现。

糖尿病病人手术时应维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L），以避免手术过程中血糖消耗过多导致低血糖。

早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移。

绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血，导致局部代谢产物淤积，刺激肠壁神经，引起的腹痛剧烈而持续。B项，腹胀为麻痹性肠梗阻的临床表现。

脱出型髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内，需手术治疗。A项，膨出型纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。此型保守治疗大多可缓解或治愈，无手术指征。CD两项，经骨突出型与Schmorl结节型临床上无神经症状，因此无需手术治疗。

安静状态下细胞膜对Na＋也有一定的通透性（为K＋通透性的1/100～1/50），少量进入细胞的Na＋可部分抵消由K＋外流所形成的膜内负电位，所以静息电位实际要比钾离子平衡电位略低。因此答案选A。

骨骼肌神经-肌接头传递兴奋时，激活终板膜上乙酰胆碱受体阳离子通道，该通道可允许Na＋、K＋、Ca2＋跨膜移动，但主要是Na＋内流和K＋外流；当细胞处于静息状态时，Na＋受到的内向驱动力明显大于K＋受到的外向驱动力，所以Na＋内流远大于K＋外流而使终板膜发生去极化效应。因此答案选D。

心室压力-容积环表示的是整个心动周期中的心室压力-容积关系。其收缩末期压力-容积关系曲线可反映心室收缩能力，所以收缩末期压力-容积曲线斜率增加，表示心肌收缩力增强。

胆囊切除，缩胆囊素缺乏，胆囊收缩障碍，导致胆汁排出量显著减少。

食物的热价分为生物热价和物理热价，分别指食物在体内氧化和体外燃烧时释放的能量。糖和脂肪的生物热价和物理热价相同，蛋白质则不同，这是由于蛋白质在体内不能完全被氧化，部分代谢产物以尿素、尿酸和肌酐等形式从尿中排出，还有少量含氮产物在粪便中排出，因而其生物热价小于物理热价。

一次性饮1000ml生理盐水晶体渗透压无任何改变，所以不会发生明显的尿量改变。A项，一次性饮1000ml清水会导致血浆中晶体渗透压降低，而导致抗利尿激素分泌减少尿量增多。B项，一次性饮1000ml糖水，晶体渗透压升高而导致抗利尿激素分泌增加，尿量明显减少。D项，一次性静脉输入1000ml生理盐水相当于血流量增加，导致尿量增多。

新斯的明可抑制突触后膜上的胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，使其持续发挥作用从而减轻肌无力症状。

呋塞米会抑制髓袢升支粗段的Na＋-K＋-2Cl－同向转运，是较强的保钠排钾利尿剂；使用呋塞米抑制Na＋-K＋-2Cl－同向转运导致血K＋降低，从而阻碍内淋巴高钾形成，造成内耳受损导致感音性耳聋。

左旋多巴对肌肉僵直和运动困难的疗效好，对肌肉震颤的疗效差，故不能治疗静止性震颤，因此答案选B。

肾上腺分为皮质和髓质两部分，皮质分泌类固醇激素（包括盐皮质激素、糖皮质激素、雄激素等），这是维持生命活动的必需激素；髓质分泌儿茶酚胺类与交感神经构成功能系统，共同在机体应急反应中发挥作用。双侧肾上腺被切除的动物由于缺乏糖皮质激素，导致体内糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，严重降低了机体对伤害性刺激的耐受力；由于缺乏盐皮质激素，致使水盐代谢紊乱，循环血量严重不足，动脉血压降低，从而引起机体功能衰竭而死亡。

人类胎盘可合成和分泌几乎机体所有的内分泌细胞或腺体分泌的激素，其中雌激素主要是雌三醇，雌二醇和雌酮较少。

亮氨酸拉链、锌指结构属于典型的模体（模序）结构。亮氨酸拉链特点是在蛋白质C-末端的氨基酸序列中，每隔6个氨基酸残基是一个疏水性的亮氨酸残基；当C-末端形成α-螺旋结构时，肽链每旋转两周就出现一个亮氨酸残基，并且都出现在α-螺旋的同一侧。

酶在反应中将底物结合到酶的活性中心，使它们相互接近并形成有利于反应的正确定向关系，这种作用称为“邻近效应”。

ATP合酶是多蛋白组成的蘑菇样结构，含F1（亲水部分，主要有α3β3γδε亚基复合体和寡霉素敏感蛋白构成，其功能是催化ATP合成）和FO（疏水部分，FO表示寡霉素敏感，其功能是组成离子通道，用于质子回流）。FO嵌于线粒体内膜中，由疏水的a、b2、c9～12亚基组成，形成跨内膜质子通道。寡霉素可结合FO的c亚基，阻断质子回流。

肌肉组织氨基酸脱氨基的主要方式是嘌呤核苷酸循环，脱氨基之后产生的NH3通过丙氨酸-葡萄糖循环由肌肉组织运往肝脏生成尿素，同时丙酮酸在肝脏异生为葡萄糖。

一碳单位是指某些氨基酸在分解代谢过程中产生的含有一个碳原子的有机基团，包括甲基（—CH3）、亚甲基（—CH2—）、次甲基（＝CH—）、甲酰基（—CHO）及亚氨甲基（—CH＝NH）等。A项，胞嘧啶（dCMP）中不含一碳单位。BD两项，dAMP、dGMP均是由ADP、GDP脱氧后再脱去磷酸生成。C项，dTMP是由dUMP在胸苷酸合酶的催化下经甲基化直接生成，甲基属于一碳单位。因此答案选C。

端粒酶能够以端粒酶RNA为模板，在端粒酶逆转录酶的催化下合成一段DNA片段填补真核生物引物水解后染色体末端的空隙，维持染色体的正常长度，故具有逆转录酶的活性。A项，光复活酶可直接修复DNA损伤，机制是将嘧啶二聚体解聚为原来的单体核苷酸形式，完成修复。B项，DNA聚合酶δ的生物学功能：①在真核生物DNA复制方面：具有5′→3′聚合酶活性，负责合成后随链；②在真核生物DNA损伤修复方面：具有3′→5′核酸外切酶活性，真核生物DNA复制的高度保真性主要由DNA聚合酶δ的3′→5′核酸外切酶的校对错配功能维持。D项，在多种蛋白质因子的协同作用，RNA聚合酶Ⅱ与启动子结合后启动转录。

顺式作用元件是真核生物转录起始的关键调节部位，包括启动子、增强子、沉默子及绝缘子等。增强子是真核生物顺式作用元件中可以增强启动子工作效率的特定DNA序列，是真核基因最重要的调控序列，其发挥作用与方向无关，不同的增强子序列结合不同的调节蛋白。B项，操纵子是原核基因转录调控的基本单位。CD两项，CAP结合位点、阻遏蛋白基因属于乳酸操纵子的结构，参与原核基因转录调控。

转染是指将外源DNA直接导入真核细胞（酵母除外）的过程，常用的转染方法包括化学方法（磷酸钙共沉淀法、脂质体融合法）和物理方法（显微注射法、电穿孔法）等；磷酸钙共沉淀法和脂质体融合法是利用不同的载体物质携带质粒通过直接穿膜或者膜融合的方法使得外源基因进入细胞。此外，将噬菌体DNA直接导入受体细菌的过程也称为转染。

Ras/MAPK途径转导生长因子，如表皮生长因子（EGF）信号，其基本过程是：①受体与配体结合后形成二聚体，激活受体的蛋白激酶活性；②受体自身酪氨酸残基磷酸化，形成SH2结合位点，从而能够结合含有SH2结构域的接头蛋白Grb2；③Grb2的两个SH3结构域与SOS分子中的富含脯氨酸序列结合，将SOS活化；④活化的SOS结合Ras蛋白，促进Ras释放GDP、结合GTP；⑤活化的Ras蛋白（Ras-GTP）可激活MAPKKK，活化的MAPKKK可磷酸化MAPKK而将其激活，活化的MAPKK将MAPK磷酸化而激活；⑥活化的MAPK可以转位至细胞核内，通过磷酸化作用激活多种效应蛋白，从而使细胞对外来信号产生生物学应答。

沉默子是可抑制基因转录的特定DNA序列，当其结合一些反式作用因子时对基因的转录起阻遏作用，使基因沉默。当沉默子的DNA序列被调控蛋白结合后，可以阻断转录起始复合物的形成或活化，进而使基因表达活性关闭，而不是影响速度。因此答案选A。

化生是指一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程。A项，化生不是由原来成熟的细胞直接转变所致，而是该处具有分裂增殖和多向分化能力的干细胞或结缔组织中未分化间充质细胞发生转分化的结果。B项，化生可强化局部抵御刺激的能力。CD两项，化生有多种类型，通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。

胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体，其中以胃窦小弯侧较多见。

心衰细胞是慢性肺淤血时肺泡腔内除有水肿液及出血外，还可见大量吞噬含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，是巨噬细胞吞噬红细胞形成的。注意：巨噬细胞吞噬脂质形成的细胞是泡沫细胞，出现在动脉粥样硬化中。

血栓类型：①白色血栓：镜下主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。②混合血栓：镜下主要由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，血小板小梁边缘可见中性粒细胞附着。③红色血栓：镜下见在纤维蛋白网眼内充满血细胞，其细胞比例与正常血液相似，绝大多数为红细胞和呈均匀分布的少量白细胞。④透明血栓：主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓，最常见于DIC。

支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎及肺结核病等。因反复感染，特别是化脓性炎症常导致管壁平滑肌、弹力纤维和软骨等支撑结构破坏；同时受支气管壁外周肺组织慢性炎症所形成的纤维瘢痕组织的牵拉及咳嗽时支气管腔内压的增加，最终导致支气管壁持久性扩张。此外，先天性及遗传性支气管发育不全或异常时，因支气管壁的平滑肌、弹力纤维和软骨薄弱或缺失，管壁弹性降低易致支气管扩张，如巨大气管支气管扩张症。AB两项，支气管柱状上皮的鳞状上皮化生、支气管壁的黏液腺增生是慢性支气管炎的病理改变。D项，支气管扩张、硅肺等多种肺疾病都会导致肺组织纤维化。

急性弥漫性增生性肾小球肾炎又称毛细血管内增生性肾小球肾炎、感染后性肾小球肾炎，临床简称急性肾炎，光镜下肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生，内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重处血管壁发生纤维素样坏死，局部出血，可伴有血栓形成；电镜下电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状，位于脏层上皮细胞和基膜间，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。A项，急进性肾小球肾炎光镜下肾小球囊内有新月体形成，由壁层上皮细胞增生、渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。C项，系膜增生性肾小球肾炎光镜下弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多，电镜下部分病例系膜区可见电子致密物沉积。D项，膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，光镜下系膜细胞和内皮细胞增生，增生系膜细胞和基质向毛细血管内皮细胞下插入，呈双线或双轨状；电镜下Ⅰ型：系膜区和内皮细胞下出现电子致密物沉积，Ⅱ型（又称为致密沉积物病）：大量块状电子致密物在基膜致密层呈带状沉积。

绒毛膜癌是恶性肿瘤，肉眼可见子宫壁内出血坏死性结节，明显出血坏死；镜下滋养层细胞显著增生，异型性显著，不见绒毛间质及血管。

肝细胞性黄疸尿胆素原增多、尿胆红素阳性、血结合胆红素增多、血非结合胆红素增多，因此答案选B。

肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限。

依题意得，患者接触变应原后突发憋喘半小时，查体：意识模糊，双肺呼吸音消失，心率135次/分，律齐，鼻导管吸氧5L/min情况下查动脉血气示呼吸性酸中毒，考虑诊断为支气管哮喘。治疗可使用支气管扩张剂、糖皮质激素、机械通气，但利尿剂对支气管哮喘无效，因此答案选D。

依题意得，老年患者，两小时前突发心前区疼痛伴大汗，自服速效救心丸无效，急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.4mV，首先考虑为急性心肌梗死。肌红蛋白敏感性高、特异性差，升高的最早，在急性心梗发病后0.5～2h后即可升高，5～12h达高峰，18～30h恢复正常。A项，肌钙蛋白T在急性心梗发病后3～6h开始升高，10～24h达高峰，10～15d恢复正常。B项，肌酸激酶同工酶CK-MB在急性心梗发病2h后增高，9～30h达高峰，2～3d恢复正常。C项，谷草转氨酶在急性心梗发生后6～12h升高，24～48h达峰值，持续5天或1周，随后降低。

心脏压塞为大量心包积液，急性心肌炎一般不累及心包，故不会出现心脏压塞，因此答案选A。

AB两项，患者有风湿疾病，有瓣膜杂音，且每次自含硝酸甘油无效排除冠心病，年龄也偏大排除肥厚型心肌病。CD两项，心尖部S1减弱，可闻及舒张早中期隆隆样杂音排除二尖瓣狭窄，外加此患者有胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音考虑为主动脉瓣关闭不全。

依题意得，患者临床表现为反复出现的餐后上腹痛（胃溃疡特征），呕吐咖啡样渣样胃内容物伴黑便1次提示出血，最可能的诊断为胃溃疡出血。

依题意得，患者有右侧附件结核2年，现腹胀、低热三个月，腹部轻压痛，肝脾触诊不满意，腹部移动性浊音阳性，考虑为结核性腹水，首选腹腔穿刺抽腹水。

由病例可知，患者2周前有呼吸道感染（前驱感染），此次急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压（急性肾炎综合征），考虑为急性肾小球肾炎。肾炎性水肿主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水、钠潴留。因此答案选C。

依题意得，患者乏力，头晕2个月。既往月经过多2年（失血史）。化检“Hb 65g/L↓，RBC 2.8×1012/L↓，MCV 69fl↓，MCHC 28%↓”提示为小细胞低色素性贫血，考虑为缺铁性贫血。需要补铁治疗，最开始升高的为网织红细胞（Ret），5～10天即可达到高峰，血红蛋白2周开始上升，2个月达到正常。

肾上腺皮质腺瘤大多为单侧性，术后需较长期使用氢化可的松（20～30mg/d）或可的松（25.0～37.5mg/d）作替代治疗，因为长时期高皮质醇血症抑制垂体及健侧肾上腺的功能。在肾上腺功能逐渐恢复时，可的松的剂量也随之递减，大多数病人于6个月至1年或更久可逐渐停用替代治疗。

ANCA相关血管炎包括：显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎。

A项，短肠综合征是大段小肠切除后，残存的有功能的肠管不能维持机体营养需要的吸收不良综合征，由于是吸收功能本身的缺乏，故只有用肠外营养维持病人营养。B项，溃疡性结肠炎长期腹泻者，食物进入肠腔可加重病情，需使用全胃肠外营养。C项，重症胰腺炎病人由于消化酶缺乏，无法有效吸收营养；此外，若是向肠道内输送营养液，也会刺激胰腺分泌，加重胰腺的负担，故应采用全胃肠外营养。D项，胆囊造瘘术目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，而不影响病人进食，故无需使用全胃肠外营养。因此答案选D。

不同部位脊神经支配分别为：胸骨柄上缘为T2，两侧乳头连线为T4，剑突下为T6，季肋部肋缘为T8，平脐线为T10，耻骨联合上2～3cm为T12，大腿前面为L1～3，小腿前面和足背为L4～5，大腿和小腿后面以及肛门会阴区为S1～5。故麻醉平面达脐部时，对应的脊神经节段是T10。

依题意得，患者间断吞咽困难伴呕吐十年，上消化道造影提示食管明显扩张，蠕动减弱，食管末端呈“鸟嘴样”狭窄（典型表现），狭窄部黏膜尚光滑，诊断为贲门失弛缓症。食管下段、贲门部肌层切开是治疗贲门失弛缓症的有效方法，效果良好。

结肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能。该患者结肠癌累及浆膜层，但未穿破肠壁，可以行根治性结肠切除术。CT示仅左肝外叶存在2cm转移灶，可以行左肝外叶切除术。术后可予以辅助化疗，可获得较好疗效。C项，仅行全身化学疗法多用于晚期无法手术切除病灶的患者。因此答案选B。

依题意得，老年男性患者，上腹不适，食欲不振2个月（胰头癌常见消化道症状）。近20天皮肤巩膜黄染，并进行性加重（提示胆道梗阻），有体重下降（提示慢性消耗性疾病可能）。深呼吸时，于右肋缘下触及半球形肿物。考虑诊断为胰头癌。

弹入实验（＋）是站立前期先天性髋关节脱位的典型体征。Ortolani试验（弹入试验）：病儿仰卧位，助手固定骨盆，检查者一手拇指置于股骨内侧上段正对大转子处，其余指置于股骨大转子外侧，另一手将同侧髋、膝关节各屈曲90°并逐步外展，同时置于大转子外侧的四指将大转子向前、内侧推压，此时可听到或感到“弹跳”，即为阳性。这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生。

后尿道损伤在泌尿系统损伤中最为常见，大多由骨盆骨折引起。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端撕断。耻骨前列腺韧带撕裂导致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿着前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。

A项，医生需要通过系统的训练提高业务能力，才能更好地履行职业责任。B项，医生需要既定的职业目标，以医师宣言倡导的三项基本原则及十项专业责任为职业目标。C项，医学专业需要将患者利益放在首位，以人为本，践行宗旨保证医疗保健服务的公益性和公平性。D项，医学道德规范要求医务人员应互尊互学、团结一致、严谨求实、精益求精、平等交往、一视同仁等，这就要求医学专业要做到专业共同体自律。

和谐医患关系的构建要求医务人员要主动并正确使用沟通技术，医学道德基本规范要求医务人员要做到以人为本、救死扶伤，举止端庄、语言文明。应使用文明语言与患者沟通，态度和蔼可亲。ABC三项，未能体现和谐医患关系。

和谐医患关系的构建要求医师应视患者为亲人，提高责任感和事业感。关心、爱护、尊重患者，遵守职业道德。患者此时心情低落，依从性差，医生应与患者建立良好的信任关系，帮助患者克服恐惧，树立患者信心。B项，依从性是患者配合医生完成治疗的关键因素，但并不能以此作为条件让病人转院，明显错误。

辅助生殖技术在一定程度上治疗不育夫妇以达到生育目的。AB两项，性别选择、以智力筛选后代明显触碰医学伦理红线；C项，我国不允许单身女性使用人工生殖技术。

尊重患者的自主权：自主主要指自我选择、自由行动或依照个人的意愿自我管理和自我决策。患者自主权是指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在医患有效沟通交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题做出合乎理性的决定，并据此采取负责的行动。这是患者享有的一种重要权利，与其生命价值和人格尊严密切相关。遗传咨询之后的决定涉及夫妇、未出生孩子以及其他家庭成员的利益。咨询后的决定直接涉及夫妇的利益，因此平衡各方利益的原则是以患者（咨询者）的利益价值为中心。

《赫尔辛基宣言》指出：人体医学研究的目的及其规定涉及人的医学研究的主要目的在于改进疾病的预防诊断和治疗方法，了解疾病病因和发病的机制。

为抢救患者在本人、法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。这一规定被解读为紧急情况下手术，医院可代签。但是对双方都有利的代签制度尚需不断地完善。

二、B型题（116～135小题，每小题1.5分，共30分。A、B、C、D是其下两道小题的备选项，请从中选择一项最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或两次。）

患者近一年来常有空腹上腹痛，考虑为十二指肠溃疡。突发上腹部剧痛考虑为十二指肠溃疡并发穿孔，诊断最有价值的体征是肝浊音界消失，因此答案选D。

依题意得，患者近一年来常有空腹上腹痛（十二指肠溃疡特征），突发上腹部剧痛，持续加重，考虑为十二指肠溃疡并发穿孔。

依题意得，患者两个月来渐进性乏力、心悸、头晕（贫血表现），平素食欲差（营养不良），近五年来月经长期每20天左右一次，每次持续7～8天，量多（月经过多，大量失血史）。查体：P162次/分，皮肤干燥，睑结膜苍白，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。考虑为缺铁性贫血。

缺铁性贫血特征性表现为匙状指（组织缺铁表现）。

缺铁性贫血血象：呈小细胞低色素性贫血。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大、形态大小不等。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低，也有部分病人血小板计数升高。D项，镰形红细胞见于异常血红蛋白病中镰状细胞贫血，又称血红蛋白S病。

根据胸腔积液比重大于1.038，白细胞大于16800×106，多核细胞＞80%，单核细胞大于20%，LDH＞1167，ADA＞116，考虑为脓胸。

脓胸首选检查为胸水细菌培养＋药敏试验。

脓胸最适合的治疗是彻底排净脓液（胸腔积液引流），促使肺组织尽快复张。

依题意得，患者有慢性心衰临床表现，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（二尖瓣关闭不全），超声心动图提示有心腔扩大与心脏收缩功能减低（扩张型心肌病的特征），故最主要诊断为扩张型心肌病。

β受体拮抗剂不是即刻选择的治疗药物，应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始。

A项，ACEI或ARB可以延缓心衰进展；B项，β受体拮抗剂无禁忌证者均可以立即小剂量开始应用β受体拮抗剂；C项，醛固酮受体拮抗剂抑制心血管重塑、改善心衰远期预后；D项，钙通道拮抗药有负性肌力作用，应避免使用。

患者中年男性，查体有蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，可诊断为肝硬化，且患者出现烦躁不安、意识障碍，为肝硬化引发的肝性脑病。

患者考虑诊断为肝性脑病，氨中毒是肝性脑病最主要的发病机制之一，所以意义最大的检查应该是跟血氨有关。

肝性脑病以中枢神经功能异常为基础，它的发病有很多诱发因素，其中应用镇静药物是导致肝性脑病的原因之一，催眠、镇静、镇痛药以及麻醉剂都可以诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重的肝功能减退时应尽量避免使用。当患者出现烦躁、抽搐时禁用阿片类、巴比妥类（苯巴比妥）、苯二氮?类（地西泮、水合氯醛）镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。

患者临床表现为膀胱刺激征（尿路感染），查体示肾区有叩痛，最可能的诊断为急性肾盂肾炎。

患者考虑诊断为急性肾盂肾炎，支持该诊断的特征性检查是管型尿，提示有肾实质性损害。尿路感染尿常规：尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性至微量。尿中发现白细胞管型提示肾盂肾炎。

首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。病情较轻者：疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2次/日；环丙沙星0.25g，2次/日或左氧氟沙星）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，3次/日）、头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，2次/日）等。治疗14天后，通常90%可治愈。

依题意得，患者乏力、腹胀、消瘦1个半月，查体：肝肋下1cm（肝大），脾肋下7cm（巨脾）。辅助检查：WBC明显增高（91.5×109/L＞20×109/L），可见各阶段粒细胞，中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，嗜酸性、嗜酸性粒细胞增多，血小板增多，最可能的诊断是慢性髓系白血病。

患者考虑为慢性髓系白血病（血液系统疾病），检查首选骨髓细胞学检查。

Ph1染色体和BCR-ABL融合基因是慢性粒细胞白血病的分子基础，诊断慢粒最核心的检查是BCR-ABL融合基因。

患者多食，易饥，心悸，多汗，大便次数增多3个月，体重下降7kg（甲亢的典型表现），又有弥漫性甲状腺二度肿大，TRAb（＋）（特征性自身抗体），最可能为Graves病。

Graves病的特征性自身抗体是TRAb，包含刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分。TSAb是Graves病甲亢的致病抗体，存在于90%以上的病人。TSBAb的作用与TSAb相反，它阻断TSH与TSHR的结合，引起甲状腺功能减退症。

AC两项，患者已经出现比较明显的甲状腺功能亢进的表现，所以丙硫氧嘧啶最合适。B项，患者希望妊娠，禁用131Ⅰ。D项，左旋甲状腺素是甲减的首选治疗。

患者口干，多发龋齿，抗SSA抗体阳性，最可能诊断为干燥综合征。

30%～50%的干燥综合征病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为肾小管酸中毒引起的周期性低钾性麻痹，严重者可出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性骨病。

患者有左上腹外伤史，晨起跑步时突然昏倒2小时，查体：低血压、面色苍白（休克表现），左下胸可见皮下瘀斑，全腹轻度压痛及肌紧张，移动性浊音阳性（腹腔积液），肠鸣音消失，首先考虑脾破裂。

CT在腹部损伤中对实质性脏器损伤及其范围程度有重要诊断价值。CT在脾实质的裂伤、脾内血肿、脾包膜下血肿及破裂等方面具有很高的准确性。其在急性外伤性脾破裂的分级、诊断和治疗预见性上的作用已被多数学者肯定，一般在手术和非手术治疗的分解上常应用CT影像的分级及临床输血量和生命体征情况进行综合判断，随着介入性治疗脾破裂技术的进展，使非手术治疗患者的比例大为提高，故CT下急诊检查对脾脏损伤程度的判断更为重要。因此答案选B。

探查顺序为：肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺-必要时探查十二指肠二、三、四段。

患者持续上腹部疼痛（进食油腻食物诱发），有胆囊结石病史，B超提示胆囊内泥沙样结石，胰腺肿大增厚，周围有积液。化验：WBC升高，血淀粉酶升高。最可能为急性胰腺炎。

禁食及胃肠减压为急性胰腺炎的基础治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压，急性胰腺炎时，大量液体丢失，应大量静脉输液，有感染证据时则可经验性使用抗生素。

依题意得，患者8日前有手术史，2天来发热伴左下肢疼痛，查体示左小腿肿胀，腓肠肌压痛（＋），Homans征（＋），其他未见正常，考虑为左下肢深静脉血栓形成。

下肢深静脉血栓一旦发生，坚决制动、卧床休息，抬高病肢，以防止血栓脱落。此外，可使用祛聚药物如阿司匹林，抗凝治疗，溶栓治疗。

依题意得，患者呕血、黑便2天（上消化道出血），有肝炎病史，检查示贫血、脾大、移动性浊音阳性、血总胆红素升高，首先考虑为门静脉高压导致的上消化道出血。

为明确诊断首选胃镜，镜下见食管胃底静脉曲张即可明确诊断，且内镜也是目前控制急性出血的首选方法。

患者血胆红素76μmol/L（得3分），血白蛋白20 g/l（得3分），凝血酶原延长时间未知，移动性浊音阳性考虑中等量腹水（得3分），无肝性脑病（得1分），总分至少10分，肝功能分级为Child C级（肝功能差），不宜进行手术治疗。Child-Pugh分级：①血清胆红素（mmol/L）：“＜34.2”得1分，“34.2～51.3”得2分，“＞51.3”得3分；②血浆清蛋白（g/L）：“＞35”得1分，“28～35”得2分，“＜28”得3分；③凝血酶原延长时间（s）：“1～3”得1分，“4～6”得2分，“＞6”得3分；④腹水：“无”得1分，“少量，易控制”得2分，“中等量，难控制”得3分；⑤肝性脑病：“无”得1分，“轻度”得2分，“中度以上”得3分。总分5～6分者肝功能良好（A级），7～9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。肝功能Child C级病人一般不主张手术，尽量采取非手术治疗。

患者老年男性，右髋部外伤病史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，无法行走，右下肢短缩、外旋50o，考虑诊断为右股骨颈骨折。A项，股骨转子间骨折下肢外旋畸形明显，可达90o；C项，髋关节后脱位表现为患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；D项，髋关节前脱位患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。

股骨颈骨折X线片可清晰显示骨折线以及骨折端移位方向，为股骨颈骨折的首选检查。

股骨颈骨折发生时极易造成股骨头供血血管的损伤，故股骨头缺血坏死为最常见并发症。

患者右手中指晨起僵硬伴疼痛半年，近两周出现中指关节轻度肿胀及活动受限，活动患指可出现弹响伴明显疼痛，考虑为狭窄性腱鞘炎。狭窄性腱鞘炎起病缓慢。初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不能活动。

狭窄性腱鞘炎通常在初始治疗中使用保守治疗，其中制动为首要治疗。对于保守治疗后症状未能改善的病人，可行局部糖皮质激素注射。非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术。小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。

2,3-DPG浓度减少时，Hb和O2的亲和力升高，氧解离曲线左移，阻碍HbO2释放O2，但不阻碍Hb结合O2。

CO与Hb的亲和力约为O2的250倍，这一方面意味着在极低的PCO下，CO即可从HbO2中取代O2；另一方面，当CO与Hb分子中一个血红素结合后，可增加其余3个血红素对O2的亲和力，结果使氧解离曲线左移，阻碍Hb与O2的解离。故CO中毒既阻碍Hb与O2的结合，又阻碍HbO2释放O2。

调节胰液分泌的体液因素主要有促胰液素和缩胆囊素。缩胆囊素又称促胰酶素，其主要作用是促进胰液中各种酶的分泌，促进胆囊强烈收缩，排出胆汁。

促胰液素主要作用于胰腺小导管上皮细胞，使其分泌大量的水和HCO3－，因而使胰液的分泌量大为增加，而酶的含量却很低。

琥珀酰CoA合成酶参与催化三羧酸循环中琥珀酰CoA与琥珀酸之间的可逆反应。

HMG CoA裂解酶是酮体生成时的特有酶。B项，HMG CoA还原酶是胆固醇合成的关键酶（特有酶）；C项，乙酰CoA羧化酶是脂肪酸生成时的关键酶。

lncRNA（长非编码RNA）是一类长度为200～100000个核苷酸的RNA分子。

miRNA对基因表达的调控表现在转录后水平上，如果miRNA与靶基因不完全互补，则mRNA将与靶基因的3′非翻译区序列形成非完全互补的杂交双链，miRISC紧紧地结合在杂交双链上，特异性地抑制基因表达。

A项，大叶性肺炎属于纤维素性炎；B项，小叶性肺炎属于化脓性炎；CD两项，支原体肺炎和病毒性肺炎属于间质性肺炎。

A项，大叶性肺炎属于纤维素性炎；B项，小叶性肺炎属于化脓性炎；CD两项，支原体肺炎和病毒性肺炎属于间质性肺炎。

浸润型肺结核是临床上最常见的活动性、继发性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来。

干酪性肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致，此型结核病病情危重。

EGFR全称是表皮生长因子受体，EGFR基因突变被认为与非小细胞肺癌的发生有密切关系。肺癌可分为小细胞癌和非小细胞癌，非小细胞肺癌包含鳞癌、腺癌、大细胞癌等，其中可用靶向药物治疗的是腺癌。

Cushing综合征当中依赖ACTH的包括库欣病和异位ACTH综合征，引起异位ACTH综合征的肿瘤，按发病率的顺序为：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等。

临床上亚硝酸盐中毒有特效的解毒药物，最常用的特效解毒药物是亚甲蓝，俗称美蓝，每次1～2mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30～60分钟后症状不见好转可重复注射一次。

氟马西尼是苯二氮?类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮?类受体而阻断苯二氮?类药物的中枢神经系统作用。用法：0.2mg静脉注射30秒钟，如无反应，再给0.3mg，如仍然无反应，则每隔1分钟给予0.5mg，最大剂量3mg。

髓样癌占甲状腺癌的5%～10%，是由滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤。肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低钙血症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。综上，髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）。

乳头状癌是成人甲状腺癌的最主要类型和儿童甲状腺癌的全部。分化好，恶性程度较低。

胃泌素瘤典型临床表现为Zollinger-Ellison综合征。Zollinger-Ellison综合征又称“卓-艾综合征”，系由发生在胰腺的一种非β胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡。由前者所引起的消化性溃疡称之为卓-艾综合征Ⅱ型，而由后者引起的称为Ⅰ型。

胰岛素瘤典型临床表现是Whipple三联征。Whipple三联征：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。

三、X型题（136～165小题，每小题2分，共60分。在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。请选出所有符合题目要求的答案，多选或少选均不得分。）