《西医综合》预测试卷9

CCl4最易引起肝损伤。CCl4本身并无活性，但它在肝细胞可转化为毒性自由基CCl3 ,从而引起滑 面内质网肿胀,脂肪代谢障碍。

肺瘀血常由左心衰引起。急性肺瘀血时可见肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚。慢性肺瘀血 还可见肺泡壁纤维化、心衰细胞等；肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称肺褐色硬化。

发生瘀血的局部组织和器官，由于血液瘀积而肿胀。由于微循环灌注减少，皮肤发绀呈紫蓝色（B 对）。由于血液停滞，毛细血管扩张,使散热增加，体表温度降低。镜下见局部细静脉及毛细血管扩张。

由肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称血栓机化。在血栓机化的过程中，由于水分被吸收，血栓干 燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管,并相互 吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，这一过程称为再通。

H2O2-MPO-卤素系统是中性粒细胞最有效的杀菌系统。

硅结节是吞噬硅尘的巨噬细胞聚集形成的细胞性结节,后成纤维细胞增生形成纤维性结节，不属于肉芽肿。请注意：参与硅结节形成的巨噬细胞,而不是多核巨细胞。ABC都是肉芽肿病变，都含 多核巨细胞，肉芽肿内的多核巨细胞是由上皮样细胞融合而来的。

血管是肿瘤间质的主要成分,对维持肿瘤的生长起重要作用。肿瘤细胞和巨噬细胞 能产生血管 生成因子,如血管内皮细胞生长因子（VEGF)，促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长，新生血管可为肿瘤提供营养，维持肿瘤生长。

脂肪瘤主要发生于成人，是最常见的良性软组织肿瘤。

按动脉粥样硬化的损伤应答学说，多种病因可引起内皮细胞损伤，损伤的内皮细胞分泌生长因 子（MPC-1 ,PDGF,TGFβ等），吸引单核细胞积聚（B)，并迁入内皮下间隙，吞噬脂质，形成中单核细胞源性 泡沫细胞。内皮细胞分泌的生长因子激活动脉中膜的平滑肌细胞，后者吞噬脂质，形成平滑肌细胞源性 泡沫细胞。

风湿性动脉炎患者大小动脉均可受累，其中以小动脉受累常见。急性期，血管壁发生黏液变性、 纤维素样坏死和淋巴细胞浸润。病变后期，血管壁纤维化、管腔狭窄。

慢性肺心病的基础病理改变是肺动脉高压，由于长期肺动脉高压，可引起右心室肥大。通常以 肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度 5mm(正常约为3?4mm)作为诊断肺心病的病理形态标准。

大叶性肺炎分充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期和溶解消散期。红色肝样 变期一般发生在起病后3 ~ 4天,肿大的肺叶严重充血，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞 吞噬，崩解后形成 含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。此期若病变范围较广，患者动脉血氧分压因肺泡换气和肺 通气功能障碍而降低，可出现明显发绀等缺氧症状。

①肺癌的病理分类尚未统一，其恶性程度依次为小细胞癌 大细 胞癌 腺癌 鳞癌 类癌（注意7版外科学P339观点为：大细胞性肺癌后预后最差，小细胞性肺癌预后较 差）。②中央型肺癌多为鳞癌，肺鳞癌手术标本80% ~85%为中央型肺癌。肺腺癌通常发生于较小支气 管上皮，65%为周围型肺癌。③肺癌的发病率：肺鳞癌30% ~ 50%、肺腺癌30% ~35％、肺小细胞癌 10% -20%、肺大细胞癌15% -20%。因此，组织学分型上最常见的肺癌是肺鳞癌，患者多为50岁以上 的男性。肺腺癌发病年龄较小，女性相对多见（7版外科学P338.P339）。④肺鳞癌绝大多数为中老年人 且大多有吸烟史，这是因为吸烟导致支气管上皮鳞化，在鳞化的基础上发生癌变（7版病理学P162)。⑤ 肺腺癌伴纤维化和瘢痕形成较多见，称为瘢痕癌，并认为是对肿瘤出现的间质胶原纤维反应。⑥小细胞 肺癌，又称燕麦细胞癌,恶性程度髙，易浸润转移。它是一种神经内分泌肿瘤，可分泌5-羟色胺（5-HT), 导致哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻及皮肤潮红等副肿瘤综合征。⑦肺小细胞癌对放化 疗很敏感,手术切除效果差。

早期食管癌是指侵犯黏膜或黏膜下层的癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。多为位癌、黏膜内 癌、黏膜下癌。早期食管癌由于病变局限,临床上无明显症状。早期食管癌的定义是相对于癌细胞的浸 润深度而言的，不涉及癌肿本身的大小，因此“肿块直径 0.5cm”是错误的。食管癌好发于食管中段。

IDS病人晚期外周血细胞减少最显著的是CD4 +T细胞。在免疫应答中起核心作 用的细胞是CDT细胞。类似的：①类风湿性关节炎发病中起主要作用的是CD4 +T细胞。②参与结核 免疫反应和变态反应的细胞是CD4 +T细胞。③启动经典迟发性超敏反应是因为活化了 CD4 + T细胞。

①肺结核是由结核分枝杆菌引起的IV型变态反应，结核分枝杆菌的菌 体成分可激活CD4+ T细胞，分泌细胞因子，致敏的T细胞参与结核性肉芽肿和干酪样坏死灶的形成。② 系统性红斑狼搭由抗核抗体为主的多种自身抗体引起。大多数内脏病变为免疫复合物所介导的体液免疫 (ID型变态反应)所致，其中主要为DNA-抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变。③类风湿性关节炎的 发病机制与细胞免疫和体液免疫均有关：滑膜和关节软骨的破坏机制主要是激活CD4 + T细胞，分泌多种 细胞因子和生长因子，从而激活其他免疫细胞和巨噬细胞，后者分泌一些炎症介质和组织降解因子，导致 滑膜和软骨的破坏。滑膜液中的IgG型类风湿因子可形成免疫复合物，固定并激活补体，吸引中性粒细胞 和单核细胞游出，通过1型变态反应引起组织损伤。④急性细菌性痢疾是痢疾杆菌感染所致。

急性肾炎引起水肿的原因主要是肾小球滤过率降低，水钠潴留。超敏反应引起的毛细血管通透 性增加可使水肿加重。

①上行性感染引起的肾盂肾炎多见于尿道炎和膀胱炎时，细菌沿输尿管上行至肾 盂、肾盏和肾间质，首先累及的是肾盂。②下行性感染引起的肾盂肾炎主要见于败血症、感染性心内膜 炎等，细菌随血流经皮质进入肾脏，首先累及的是肾皮质。

前列腺癌经血道转移主要转移到骨,以脊椎骨最常见，其次为股骨近端、盆骨和肋骨。

小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。癌细胞体积较导管内癌的癌细胞小，大小形状 较为一致，核圆形或椭圆形，核分裂象罕见。由于是原位癌，因此癌细胞未突破基膜。癌细胞一般无坏死。

甲状 腺癌病理分4型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌，各有特点。①未分化癌恶性程度高，预后差，是 恶性程度最高的甲状腺癌病理类型。②未分化癌又称间变性癌，组织学上又细分为小细胞型、梭形细胞 型、巨细胞型和混合细胞型，因此梭形细胞癌属于未分化癌。③尽管乳头状癌预后很好，5年生存率达 90%以上，但较早就发生颈淋巴结转移,应予以注意。④未分化癌恶性程度高，较早发生浸润和转移。 ⑤滤泡癌好发于40岁以上女性，早期易发生血道转移。⑥髓样癌是来源于滤泡旁细胞的恶性肿瘤，属 于APUD瘤，能分泌降钙素，产生严重腹泻和低钙血症。⑦乳头状癌镜下观乳头分枝多，乳头中心有纤 维血管间质，间质内可见砂粒体。

伤寒杆菌经胃进入小肠，当感染细菌量较大时，细菌穿过小肠黏膜上皮细胞，侵入肠壁淋巴组 织。由于回肠末段含丰富的集合淋巴小结或孤立淋巴小结，因此伤寒肠道病变以末段回肠最明显。

血源性肺脓肿的致病菌以金黄色葡萄球菌最多见（吸入性肺脓肿的致病菌以厌氧菌最多见）。 常表现为两肺外野的多发性脓肿。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染性中毒症状， 经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

一些常见肺炎治疗的首选抗生素归纳于此，以便 同学们记忆。

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，尤其是免疫力低下的幼儿更易发病。起病急，持续高 热，中毒症状严重。约一半以上的患者合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难（D 错）。眼底检査约1/3患者可发现脉络膜结核结节。

支气管哮喘持续发作患者由于严重缺氧，可出现发绀、烦躁焦虑、大汗淋漓等。哮喘发作时体检， 可有胸部过度充气，广泛哮鸣音，呼气音延长。在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现（称寂 静胸）。严重哮喘患者可出现心率加快、奇脉（不是水沖脉,水沖脉多见于主动脉瓣关闭不全等）。

①本例容易诊断为支气管哮喘，由于无明显发作症状,双肺听诊也无哮 鸣音，因此为非急性发作期。②哮喘非急性发作期的治疗尽量选用吸入制剂和口服制剂，可选用低剂量 吸入型糖皮质激素+长效受体激动剂。③为控制和减少哮喘发作，即使是非急性发作期，也要最小剂 量、最简单药物的联合，到达最佳控制症状为原则。哮喘患者是否长期使用化受体激动剂取决于哮喘的 控制情况。哮喘患者不发作也能使用激素。应对哮喘患者进行哮喘知识教育，让患者掌握正确使用气雾 剂的方法。

慢性肺源性心脏病的病因可分为：①支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病（COPD)最常见，约 占80% -90% ；②胸廓运动障碍性疾病；③肺血管疾病等。

“大炮音”是三度房室传导阻滞的听诊特点。②本例为三度房室传导阻滞，房室 分离，心率仅40次/分，可能导致心搏骤停，最适宜的治疗措施是安置临时起搏器。

心脏破裂常发生在急性心梗1周以内。在胸骨左缘第3 ~4肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴 震颤，可引起心衰和休克，在数日内死亡。本例的临床特点都符合急性心梗后心脏破裂的诊断。

风湿性心脏病最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。

心脏杂音性质不符合二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄。病毒性心 肌炎病前多有上呼吸道感染史,体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，不会出现胸骨 左缘粗糖的喷射性收缩期杂音。本例符合肥厚型梗阻性心肌病。②确诊肥厚型梗阻性心肌病首选超声 心动图检查，可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比咨1.3，间隔运动低下。③对 于肥厚型心肌病的治疗应避免选用增强心肌收缩力的药物（如洋地黄），以及减轻心脏负荷的药物（如硝 酸甘油等），以减少加重左室流出道梗阻的因素。目前主张应用(3受体阻滞剂（如普萘洛尔）和钙通道 阻滞剂。

①“发热、胸痛伴心包摩擦音”，可诊断为急性心包炎。2周后呼吸困 难加重，心音遥远，肝脏肿大，说明心包积》量增多导致了心脏压塞。若为右心功能不全，则只会出现肝 脏肿大，下肢水肿，不会表现为心音遥远。②心脏压塞时，可出现奇脉。③心脏压塞的急救措施是心包 穿剌抽液，以缓解症状。

感染性心内膜炎最常见的并发症和最常见的死因都是心力衰竭。②急性心肌梗死最常见的并发症是乳头肌功能失调或断裂（发生率达50%)。③二尖瓣狭 窄早期常见并发症是房颤，晚期常见并发症是右心衰竭。④二尖瓣关闭不全最常见的并发症是心房颤 动，房颤见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在 无恶心和不用力的情况下涌向咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心和反流是胃食管 反流病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。烧心和反流常在餐后1小时出现。因此 胸骨后疼痛伴烧心首先应考虑胃食管反流病。

感染幽门螺杆菌后，仅约15%的人发生消化性溃疡，并不是大部分人发生消化性溃疡（A错）。

“中上腹饥饿性隐痛，制酸剂可缓解”为十二指肠溃疡的典型表现。②十二指肠溃疡患者突发上腹剧烈持续性疼痛，为急性穿孔征象。溃疡急性穿孔后表现 为腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，以肝浊音界消失最具诊断价值。③站立位腹部X线平 片发现隔下游离气体可确诊，正确答案为D，而不是A，因为消化性溃疡穿孔的病人，在临床上不可能进 行急诊胃镜检査。

腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，是结核性腹膜炎的常见体征，但不 是特异性体征，因此不能据此确诊结核性腹膜炎。腹壁柔韧感还可见于癌性腹膜炎。

①中毒性巨结肠多发生于暴发型或重症溃疡性结肠炎患者，在重症患者中的发生 率约为5%。结肠病变广泛且严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，结肠急性扩 张。②虽然溃疡性结肠炎好发于直肠和乙状结肠，但中毒性巨结肠病变以横结肠最严重。③中毒性巨 结肠常因低血钾、钡剂灌肠、或使用抗胆碱能药物而诱发（因这些因素都可加重腹胀）。本并发症预后很 差，易引起急性肠穿孔。

柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中度克罗恩病患者。柳氮磺吡啶口服后，大部分到达结肠，经细菌分解为5-氨基水杨酸与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，可滞留在结肠内与肠上皮接触 而发挥抗炎作用，不是在全肠道发挥作用（C错）。为了减轻该药的消化道副作用，提髙局部血药浓度， 对于直肠克罗恩病患者可给予栓剂治疗。

肠易激综合征是一种功能性肠病，无器质性病变，因此不可能在直肠指检时发现肿块（C错）， 部分患者可感到肛门痉挛，张力较高,可有触痛。ABD均正确。

①克罗恩病为纵行裂隙状溃疡。②急性细菌性痢疾为地图状溃疡（大小不等、形状不一的浅渍疡）。③肠结核为横带状（半环形）溃疡，溃疡长径与肠管长轴垂直。④溃疡性结肠炎为黏膜、黏膜下层的表浅性溃疡。⑤肠伤寒为圆形或椭圆形溃疡，溃疡长轴与肠管长轴平行。

①原发性肝癌最早、最常见的转移是肝内血行转移，很容易侵犯肝内门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内形成多发性转移灶。②在肝外转移中,最常见的部位是肺（占50% 左右），因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。③经淋巴道途径的转移，最常转移至肝门淋巴结，其次为胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

①乳果糖口服后在小肠不被分解，到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道PH值。使肠道细菌产氨减少，促使血液中的氨渗入肠道排出。②支链氨基酸 (亮、异亮、缬）可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。③谷氨酸钠可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。④新霉素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。

诊断急性尿感最有价值的当然是症状+尿细菌培养。尿细菌学检查是确诊尿感的主要依据。 X线静脉肾盂造影检査是诊断慢性肾盂肾炎的主要依据。

导致尿毒症的毒素分大、中、小分子三类。①小分子毒素（MW 500)：尿素（最多）、胍类（甲基 胍、琥珀狐酸）、各种胺类、酣类。②中分子毒素（MW500?5000)：甲状旁腺激素等。③大分子毒素（MW 5000)：核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A等。

这是各种尿感治疗的疗程，归纳于此，以便同学们记忆。

①本例血红蛋白仅65g/L，外周血白细胞和血小板正常，故诊断为贫血。贫血原因为月经过多，多为缺铁性贫血。因此首选治疗是口服铁剂。肌注维生素B12和静滴四氢叶酸为巨幼细胞贫血的治疗方法。②缺铁性贫血口服铁剂治疗后，最先上升的指标是网织红细胞计数，5 ~ 10天达高峰。

①慢性溶血性贫血时，骨髓代偿增生，红系增生活跃，以中幼和晚幼红细胞为主。外周血可出现幼稚红细胞，通常为晚幼红细胞，有时可见有核红细胞。由于骨髓增生，网织红细胞增多。②外周血涂片发现红细胞碎片提示红细胞本身有缺陷、寿命缩短，并不是骨髓代偿增生的证据。请注意：外周血出现红细胞有核碎片，则是骨髓代偿增生的表现。

白血病感染最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。注意：尽管常规的口腔感染以厌氧菌多见，但急性白血病的口腔感染以革兰阴性杆菌多见。

Graves病易出现心律失常，以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。

Cushing综合征患者病程较久时可出现骨质疏松，以脊椎最常见，可发生压缩性骨折，使身材、变矮，影响儿童生长发育。

鞍鼻是Wegener肉芽肿的特异性临床表现。其他弥漫性结締组织病的特异性临床表现详见7 版内科学P843表9-14。

吲哚美辛属于非甾体抗炎药，BCD均属于改变病情抗风湿药。

系统性红斑狼疮可侵犯全身各系统，但最常累及肾脏，几乎所有患者的肾组织都有病理改变。 约75%的患者有临床表现，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性髙血压、肾功能不全等。

在骨骼肌神经-肌接头处，接头前膜以量子形式释放ACh。一个突触小泡内所含的ACh即为一个 量子的ACh，每个突触小泡内含约10000个ACh分子。在静息状态下，接头前膜可发生每秒1次的ACh 量子的自发释放。由一个ACh量子（即约10000个ACh分子,并非个别ACh分子）引起的终板膜电位变 化称微终板电位（MEPP)。每个MEPP的幅度平均为0.4mV,可叠加为平均幅度达50mV.的终板电位。

①某离子的跨膜扩散主要受膜两侧电位差和该离子浓度差两种力量的 驱使，所以其电化学驱动力应等于膜电位与该离子平衡电位之差。当膜电位与某离子平衡电位相等时， 该离子的电化学驱动力为零，不产生净内向电流或净外向电流。因此，当膜电位等于K+平衡电位时，K + 通道开放，不产生净K+电流;当膜电位等于Na +平衡电位时，Na+通道开放，不产生净Na+电流。②当膜 电位为零时，在动作电位升支处，Na +通道开放，产生净Na+内向电流;在动作电位降支处，Na+通道失活， K +通道开放，产生净K +外向电流。

①Na +通道的特异性阻断剂是河豚毒（7版生理学P87) ,K + 通道的特异性阻断剂是四乙胺（7版生理学P32)，L型Ca2+通道的特异性阻断剂是Mn2+ (7版生理学 P88)。②在骨骼肌神经-肌接头后膜(终板膜）上，有ACh受体，为N2型ACh受体阳离子通道，能被筒箭 毒特异性阻断(7版生理学P37、P286)。

血小板膜上的糖蛋白、内皮下成分和血浆vWF因子参与血小板的黏附。血小板膜上有多种糖蛋 白，如GP I b/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa等,其中GP I b是参与黏附的主要糖蛋白。

调节红细胞生成的特异性体液因子是 红细胞生成素（EPO),由肾皮质肾小管周围的间质细胞产生。调节粒细胞生成的特异性体液因子是集落 刺激因子（CSF)，由活化的淋巴细胞产生。调节血小板生成的特异性体液因子是血小板生成素(TPO)，主 要由肝实质细胞产生，肾也可少量产生。GH为生长激素，是腺垂体产生的。

心指数=心输出量/体表面积，正常成人约为3.0~3.5L/(min ? m2)。

心肌细胞外间质内含有大量胶原纤维，心室壁多层肌纤维的排列方向有交叉，因此心室肌的伸 展性较小。使心脏不会在前负荷明显增加时发生心室肌细胞被动拉长，而出现搏出量和做功能力的下 降，即心室功能曲线出现明显下降支。

每搏量减少时，心缩期射入主动脉的血量减少,主要表现为动脉收缩压降低，舒张压降低不明 显，因此脉压降低。平均动脉压=舒张压+ 1/3脉压，故平均动脉压也降低。

容易通过血-脑屏障的物质——02、C02、乙醇、葡萄糖、氨基酸。不易通过血-脑屏障的物质——甘露醇、蔗糖、乙酰胆碱（ACh)、去甲肾上腺素、多巴胺、甘氨酸。

心交感节前神经元轴突末梢释放的递质是乙酰胆碱，节后神经末梢释放的递质是去甲肾上腺素。心副交感的节前和节 后神经递质均为乙酰胆碱。交感缩血管纤维的节前神经元位于胸髓、腰髓的中间外侧柱内，其末梢释放 乙酰胆碱；节后神经元位于椎旁和椎前神经节内，其末梢释放去甲肾上腺素。交感和副交感舒血管神经 纤维末梢释放的递质均为乙酰胆碱。

①肺泡通气量=(潮气量-无效腔气量）x呼吸频率=每分通气量-无效腔气量 X呼吸频率。每次吸入的气体,一部分将留在鼻或口与终末细支气管之间的呼吸道内，这部分不参与肺 泡与血液之间气体交换的呼吸道容积称为解剖无效腔，无效腔气量=150ml。若潮气量减少一半，而呼 吸频率加快一倍，则每分通气量不变，肺泡通气量减少。②由于有解剖无效腔的存在，浅快呼吸时，虽每 分通气量不变，但肺泡通气量仍减少，对肺换气而言，是不利的。

胃肠道平滑肌动作电位的升支主要由慢钙通道开放，大量Ca2+内流和少量Na+内 流而产生，而降支则主要由K+通道开放，K+外流所引起。

入熟睡时的能量代谢率是最低的，比安静时还低8% ~10%。请注意：此时基础代谢率不是最低的。

新生儿不能发生寒战，所以非寒战产热为其主要产热方式。

①在环境温度 皮肤温度时，机体通过改变皮肤血管的舒缩状态来调节体热的散失量。皮肤血 管舒张，血流量增加，可使较多的体热从机体深部带到表层,使散热量增加。②在炎热环境中，通过发 汗，汗腺主动分泌汗液，汗液蒸发可有效带走大量体热。③炎热环境中，人体不可能穿很多衣服，故不可 能再增加有效辐射面积。更不可能增加皮肤与环境之间的温度差。

尿液的浓缩和稀释主要发生在远端小管和集合管。血管升压素通过 调节远曲小管和集合管上皮细胞膜上的水通道而调节管腔膜对水的通透性，对尿量产生明显影响。

由于汗液是低渗液，因此大量出汗后，造成 高渗性缺水，血浆晶体渗透压升高,ADH分泌增多，尿量减少。大量饮清水。糖尿病患者多尿和注射甘露醇后多 尿都是由于肾小管溶质（葡萄糖、甘露醇)浓度增高产生的渗透性利尿。

视网膜中央凹处视锥细胞的直径约5。物体在视网膜上的成像只有落在不同的视锥细胞上 才能产生清晰的视觉，因此人眼能看清楚的最小视网膜像的大小约为5。

①瞳孔在弱光下散大，在强光下缩小的现象,称为瞳孔对光反射。其生理意义在于调节进入眼 内的光量，使视网膜不致因光量过强而受到损害，也不会因光线过弱而影响视觉。②避免复视为眼球会 聚的生理意义。③减少折光系统的色像差、使视网膜成像更清晰为瞳孔调节反射的生理意义。

瞳孔对光反射的过程为：强光照射视网膜时产生的冲动经视神经传到中脑的顶盖前区（反射中 枢)更换神经元，然后到达双侧动眼神经缩瞳核，再沿动眼神经中的副交感纤维传出，使瞳孔括约肌收 缩，瞳孔缩小。

中枢抑制包括突触前抑制和突触后抑制，突触后抑制又分为传入侧支性抑制和回返性抑制。

参与hnRNA剪接、转运的是snRNA(核内小RNA)，而不是snoRNA(核仁小RNA)。C错。

化学渗透学说用来解释氧化磷酸化偶联机制，其基本要点是电子经呼吸链传递时，可将质子 (H+)从线粒体内膜的基质侧泵到内膜胞浆侧，产生膜内外质子电化学梯度，以此储存能量。当质子顺 浓度梯度回流时驱动ADP与Pi生成ATP。

磷脂合成是在内质网中进行的；糖原合成、脂酸合成都是在胞液中进行的;胆固醇合成是在胞液 +内质网中进行的。

逆转录过程需要逆转录酶，逆转录酶的全称是依赖RNA的DNA聚合酶。

在64组三联体遗传密码中，有3组密码作为肽链合成的终止信号，其余61组密码编码20种氨基酸。

髙钾血症有导致病人心脏收缩期停搏的危险，因此高钾血症一旦确诊，必需积极治疗，首先应停 用一切含钾药物或溶液。BCD都是治疗高钾血症的措施之一。

①静脉补钾的浓度不宜超过40mmol/L(即3g/L)，且应缓慢滴注。输入钾的速度应控制在 20mmol/h以下，严禁静脉直接推注，否则可导致心脏停搏于收缩期。②对于重度碱中毒（血浆HCO3- 45 ~50mmol/L，pH 7.45)可给予稀盐酸进行治疗，但纠正碱中毒不能过于迅速，也不要求完全纠正。③由 于血镁髙低与机体镁缺乏并不平行，临床上对于镁缺乏或镁过多有诊断价值的是镁负荷试验，并不是血 清镁水平（C对）。④代谢性酸中毒常导致呼吸深快。

根据受伤史及临床表现，本例最可能的诊断为脾破裂并失血性休克。

休克是由多种病因引起的有效循环血量锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊 乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克的本质是有效血容量不足，因此无论何种类型的休 克，其首要治疗原则都是补充血容量，恢复组织血液灌注。因此，感染性休克的治疗不是首先处理原发 病灶、抗感染，而是补充血容量（B错）。其他各项均符合休克的治疗原则。

术后镇痛的方法很多，给药途径也很多，如口服、肌肉注射、皮下注射、静脉注射和直肠给药等。 其中，以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法(PCA)效果最好。

评价外科病人营养状况的指标有：

血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白的半衰期分别为20天、8天和2天，因此血浆前白蛋白测定可反映机体 短期内营养状态的变化。

①掌中间隙感染可见掌心肿胀隆起，掌中凹消失。②鱼际间隙感染可见掌中凹存在，示指和拇 指微屈、不能伸直，掌背肿胀明显，中指、无名指和小指均屈曲。因此，掌中凹的存在与否，是鉴别掌中间 隙感染和鱼际间隙感染的关键所在。

不是所有的外科感染都需要使用抗生素，一些浅表的、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染 等，就不需应用抗生素（A错）。其他各项均正确。

丹毒是乙型溶血性链球菌感染引起的皮下淋巴管网的急性炎症，起病 急，开始即可有畏寒发热，病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹，色鲜红，中间稍淡，境界较清楚。一般 无组织坏死或化脓，因此禁忌手术。

①破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系是：咀嚼肌（牙关紧闭、张口困 难)—面部表情肌（苦笑面容）—颈项肌（颈项强直）—背腹肌（角弓反张）—四肢肌（屈膝、半握拳）—膈 肌（呼吸停止）。可见，破伤风最先侵犯的是咀嚼肌，最早出现的症状是牙关紧闭、张口困难。②破伤风 虽然是细菌感染，但一般不出现高热，若出现高热,则说明合并肺部感染。

大面积烧伤早期最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2 ~3小时最急剧,8小时达高峰，持续36 ?48小时。由于烧伤早期大量渗出，故可导致失液性休克。因此伤后24小时内最大的危险是失液性休 克，早期治疗的重点是抗休克。

①临床上，肾移植是各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。截止2002年底，全世界累积肾移 植53万余例，最长存活已39年。行胰腺移植2万例。②截止2001年底，全世界累计行肝移植10万余 例，最长存活32年。行心脏移植6万余例，最长存活23年。行小肠移植297例。

①慢性淋巴结炎常位于颈侧区（C错）。②颈部肿块中，恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症、先天性疾 病和良性肿瘤各占1/3。③颈部肿块中，非甲状腺肿块：甲状腺肿块=80% :20%。肿瘤性肿块中，转移 性肿瘤：非转移性肿瘤=80% ：20%。

①喉上神经外支支配环甲肌，该支损伤后将导致环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调 降低。②甲状腺危象的临床表现归纳为12字：“上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷”。

①病前1 ~2周并发上呼吸道感染、基础代谢率增高和甲 状腺吸131I率降低的分离现象都是亚急性甲状腺炎的特点。②桥本甲状腺肿又称Hashimoto甲状腺炎， 或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原 因，其基础代谢率和甲状腺吸131I率均降低。③甲状腺腺瘤的基础代谢率和吸131I率均正常。④原发性 甲亢和高功能腺瘤的基础代谢率和吸131I率均增髙。

①桔皮征是由乳腺癌累及乳腺表浅淋巴管导致淋巴水肿所致。②卫 星结节是指乳腺癌经皮肤淋巴管广泛扩散到乳腺及周围皮肤，发生许多硬的小结节。③炎性乳癌临床 上少见，发展快，预后差,毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，使局部皮肤呈“炎症样改变”。

逆行性嵌顿疝，也称W形嵌顿，或Maydl疝，是指嵌顿的肠管包括几个肠袢，呈W形，之间的肠 袢虽不在疝囊内,但仍属于被嵌顿的肠管。由于多是腹内疝，因此术前很难确诊。

胰腺外伤、急性胰腺炎后并发胰腺假性囊肿、胰腺脓肿，常常考到。胰腺假性囊肿常在胰腺外 伤、急性胰腺炎后3 ~4周形成，多位于胰体、尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症 状，囊肿穿破可致胰源性腹水。解题时应注意，胰腺损伤的典型受伤机制是方向盘伤、把手撞伤上腹部。 试题常常设计此类受伤病史。胰腺外伤后3 ~4周，出现上腹包块，应首先考虑胰腺假性囊肿。急性胰 腺炎治疗期间或病后2 ~ 3周，出现持续髙热，应首先考虑胰腺脓肿。

①Richter疝是指嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，也称 为肠管壁疝。②Littre疝是指嵌顿的内容物为Meckel憩室。③Maydl疝是指嵌顿的肠管包括几个肠袢， 或呈W形，也称逆行性嵌顿疝。④滑动性疝是指疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝，多见于 右侧，左右之比为1:6。

①Richter疝是指嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，也称 为肠管壁疝。②Littre疝是指嵌顿的内容物为Meckel憩室。③Maydl疝是指嵌顿的肠管包括几个肠袢， 或呈W形，也称逆行性嵌顿疝。④滑动性疝是指疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝，多见于 右侧，左右之比为1:6。

腹部开放性损伤中，肝破裂占首位（占37% )。腹部闭合性损伤中，脾破裂占首位 (占 20% -40%) 。

胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量可分为4型：

I型——最常见，占50% -60%，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近。 Ⅱ型——占20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡（复合性溃疡）。Ⅲ型——占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前，与长期应用非甾体药物有关。 IV型——占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，易出血或穿孔。

消化性溃疡大出血通常是指出血速度 1ml/min。

肠套叠好发于2岁以下的儿童，其临床特点归纳为20字:“阵发性腹痛、果酱样大 便、回盲部空虚、蜡肠样包块”。本例为典型的肠套叠。首选空气或钡剂灌肠X线检査，可见空气或钡剂 在结肠受阻，阻端钡剂呈“杯口”状，甚至称“弹簧”状阴影。肠套叠早期可用空气或钡剂灌肠复位，疗效可达90%以上。

①对急性阑尾炎病人查体时，让病人仰卧，使右髋和右股屈曲，然后医 师向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛者,为闭孔内肌试验阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。②急性阑尾 炎时,菌栓脱落可经阑尾静脉—回结肠静脉—肠系膜静脉—门静脉—肝，从而引起门静脉炎、肝脓肿。 本例突然寒战髙热，体温达40?，巩膜轻度黄染，剑突下压痛，说明合并门静脉炎。急性阑尾炎阑尾穿孔 只表现为“右下腹肌紧张，右下腹明显压痛、反跳痛”，不会出现巩膜轻度黄染,剑突下压痛。③阑尾炎手 术后，病人体温增高，下腹坠痛,里急后重，说明有直肠剌激症状，最可能是并发盆腔脓肿，因此首选的检 査方法是直肠指检。

胃泌素、促胰液素、胰高血糖素、肠血管活性肽等都可促进胆汁分泌，其中促进胆汁分泌最强的 因素是促胰液素（B错）。缩胆囊素可促进胆囊收缩，但不能促进胆汁分泌。ACD均正确。

急性结石性胆囊炎致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆 菌、厌氧菌等。

急性胆囊炎病人中毒症状不重,一般表现为轻度至中度发热，通常无畏寒。如出现寒战高热，表 明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎。胆囊炎病人胆总管一般无阻塞，故无黄疸 (历年试题答案均为无黄疸，事实上急性胆囊炎的病人，约〗0% ~25%可出现轻度黄疸,解题时请注意）。

特发性胰腺炎是指病因未明的胰腺炎。

腹痛是急性胰腺炎的主要症状，为左上腹剧痛，可放射至左肩、左腰背部。呈持续性，可阵发加 剧。呕吐后腹痛不减轻为其特点。

生长抑素可显著抑制胰液分泌，疗效好，但价格昂贵。H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂都是通过 抑制胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而间接减少胰液分泌，效果比生长抑素差。

搏动性肿块是动脉瘤最典型的临床表现。动脉瘤可压迫周围神经、静脉及邻近器官，出现各种 压迫症状。动脉瘤可突然破裂出血、甚至危及生命。动脉瘤远端肢体缺血后不可能皮肤温度升高。

三种血管系统疾病的好发年龄，归纳于此，以便记忆。

肾母细胞瘤经血行转移，以肺转移最常见，其次为肝，也可转移至脑等。

精索静脉曲张一般为双侧对称性发生，无贫血，因此本例首先排除“左精索静脉曲 张”的诊断。肾癌时由于肾静脉或下腔静脉内癌栓形成，可导致同侧精索静脉曲张,平卧位不消失。此 外晚期肾癌患者可有贫血、血沉增快等表现。CT对肾癌的诊断率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官 有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

①骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室，由于压力 过高，使其内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。好发于前臂掌侧或小腿。本例左 胫腓骨中段骨折，局部高度肿胀使室内内容物体积增加，导致本合并症。②若为胫前动脉损伤，可有足 背动脉触不到，但患肢不会髙度肿胀。③骨筋膜室综合征患者，若肢体未缺血坏疽，则远期后遗症为缺 血性肌挛缩。

①锁骨骨折的受伤机制多为侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。 病人常用健手托住肘部，头偏向患侧。与本例相符。患者胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，说 明为右锁骨中段骨折。②成人锁骨骨折多采用8字绷带外固定，儿童的青枝骨折及成人无移位的锁骨 骨折，多采用三角巾悬吊固定。

骨盆环是由髂骨、耻骨、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成。

颈椎病分4种基本类型：神经根型（占50% -60% )、脊髓型（占10% ~ 15% )、交感神经型和椎 动脉型。此外，还有复合型、食管型颈椎病等类型，少见。

①患者为中年男性，反复发作腰痛伴右下肢放射痛，L4-5 椎间隙变窄，可诊断为腰椎间盘突出症。直腿抬高试验和加强试验阳性为腰椎间盘突出症的特点。急 性腰扭伤为直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。腰3横突综合征无坐骨神经受压的表现。②L4-5椎间 隙变窄，压迫的脊神经根应为L5，表现为小腿前外侧和足背内侧感觉异常。③X线片不能直接反映是否 存在椎间盘突出，只能看见脊柱侧凸、椎体边缘增生及椎间隙狭窄等退行性改变征象。CT可显示骨性 椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对腰椎间盘突出症有较大诊断价值，目前已普 遍应用。④患者反复发作，逐年加重，出现尿便障碍，说明已有马尾受压，应考虑行髓核摘除术。

颈椎病分4种基本类型：神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型。①椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受压、痉挛等引起椎动脉血供减少导致的脑缺血性表现， 可出现眩晕（最主要的症状）、阵发性头痛、视觉障碍、猝倒（最突出的症状）等。②当头部或上肢姿势不 当时，可发生剧烈的闪电样锐痛，是神经受刺激的表现，是神经根型颈椎病的主要临床表现。③脊髓型 颈椎病是由于脊髓受压所致。在脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束 损害表现突出。此时，颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。

急性血源性骨髓炎好发于儿童，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他 四肢骨骼都可发病，肋骨和颅骨少见。

骨与关节结核多有结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗等。病灶大多为单发，少数为多发(B错）。 病变部位有疼痛，起初不甚严重，每于活动后加剧。由于髋关节与膝关节的神经支配有重叠现象，因此 髋关节结核患儿可以指认膝关节有疼痛。

脊柱肿瘤一般先侵犯椎弓根，后累及椎体,椎间隙正常。脊柱结核椎间隙狭窄。因此，椎间隙是 否正常是脊柱结核和脊柱肿瘤的鉴别要点。两者都可出现椎体破坏。

A为骨关节炎，B为脊柱化脓性骨髓炎，C为强直性脊柱炎，D为脊柱结核。

A为骨关节炎，B为类风湿关节炎，C为强直性脊柱炎，D为脊柱结核。

“肥皂泡样阴影”为骨巨细胞瘤的特征性X线表现。骨巨细胞瘤为交界性肿瘤， 以手术切除为主，但易复发。对化疗不敏感。放疗后易肉瘤变。

心功能不全时可有肝肿大和肝功能异常，因此CD可首先排除于答案外。心尖区收缩期杂音并不 一定是心脏病引起，如2级以下的收缩期杂音也可以是功能性的。腹壁静脉曲张是门脉性肝硬化的重要 体征，一般不见于心脏病，因此答案为B。“

评价人体营养状态最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度，临床上最适宜的部位是前臂 曲侧或上臂背侧下1/3处，因此处脂肪分布的个体差异最小。

检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深直至4个象限检查完毕为止。 检査右侧乳房时，沿逆时针方向进行。C错。

蛙腹见于腹腔大量积液（腹水），A错。BCD均正确。

正常成人的肝脏，一般在肋缘下不能触及，但在腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触 及肝下缘,在Icm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可 达5cm,但不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。正常情况下脾不能触及，D错。