男，25岁。活动后心悸、气促4年，偶感心前区疼痛。查体：血压140/40mmHg。心界向左下扩大，胸骨左侧第3肋间闻及舒张期叹气样杂音，最可能的诊断为
考点：
1．风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。
2．二尖瓣狭窄：风湿性二尖瓣狭窄仍是我国主要的瓣膜病。二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄，单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40%。主动脉瓣常同时受累。
3．二尖瓣狭窄临床表现
症状：一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积＜1.5cm
)时方有明显症状：①呼吸困难为最常见的早期症状。②咯血。③咳嗽。④声嘶。
体征：(1)"二尖瓣面容"，双颧绀红。(2)心脏体征：①心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；③心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，常可触及舒张期震颤；④右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂；⑤当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称格一斯杂音；⑥右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
4．二尖瓣狭窄并发症：心房颤动为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状；急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。
5．二尖瓣关闭不全临床表现：
症状：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排血量减少，首先出现的症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过20年。一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
体征：①左心室增大时向左下移位。②风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱，二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A1提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。③心脏杂音：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。
6．主动脉瓣狭窄：症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。体征：①心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。②收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增，递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。③其他：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。在严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。心尖搏动相对局限、持续有力，如左心室扩大，可向左下移位。
7．主动脉瓣关闭不全：
症状：可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期始出现左心室衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见。常有体位性头晕，晕厥罕见。
体征：①脉压增大，周围血管征常见，点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，股动脉枪击音，听诊器轻压股动脉闻及杜氏双期杂音、毛细血管搏动征等。②心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举性搏动。③心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如；第二心音多为单一音。心底部可闻及收缩期喷射音，与左心室心搏量增多突然扩张已扩大的主动脉有关。由于舒张早期左心室快速充盈增加，心尖区常有第三心音。④心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），其产生机制目前认为系严重的主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态，对于快速前向跨瓣血流构成狭窄。
8．感染性心内膜炎：为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，根据病程分为急性和亚急性。
急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
9．感染性心内膜炎的Duke诊断标准：凡符合2项主要诊断标准，或1项主要诊断标准和3项次要诊断标准，或5项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。
主要诊断标准：①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温>38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
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