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急性心肌梗死诊断

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答案：

本题解析：

1．临床表现

(1)先兆：急性心肌梗死多为突然起病，少数病人起病隐袭。多数患者发生明显心肌梗死之前数日，有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛发作规律改变等。

(2)疼痛：胸痛是急性心肌梗死中出现最早最为突出的症状。疼痛部位多与心绞痛相似，但疼痛程度更加剧烈，持续时间更长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油不能缓解，患者常常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

(3)心力衰竭和休克：心衰和休克理应属于急性心肌梗死的并发症，但由于较常见，且出现较早，症状显著，故亦被列为急性心肌梗死的主要症状。两者的发生率较高，可单独存在或同时出现。急性心肌梗死的休克主要是心源性，由于心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。严重的心律失常、出汗、呕吐、利尿等引起的血容量不足，反射性血管舒缩功能障碍也参与了休克的发生。心衰主要为左心衰，有时也发生急性肺水肿。

(4)心律失常：较常见，其发生率在80%～90%以上，常发生在起病的1～周，特别是在起病后24小时或3日之后更为常见；以异位室性早搏多见，多源、成对出现或R波落在T波上的室早可能为室颤、室速的先兆。

(5)胃肠症状：心肌梗死早期伴有剧烈疼痛时或下壁心梗者常常出现恶心、呕吐。少数病人恶心、呕吐表现突出，被误诊为胃肠炎。

(6)全身症状：多数病人在发病的第二天开始体温升高，在38℃左右，多在1周内降至正常。此外，尚可有出汗、乏力、头晕等症状。

2．体征：除极早期血压可增高外，几乎所有患者血压都降低。心脏浊音界可正常或轻中度增大。心率多增快，少数减慢。心尖区第一心音减弱可出现房性奔马律，少数有室性奔马律，部分患者起病2～3天出现心包摩擦音。可出现各种心律失常。

3．心电图和血清酶学改变。