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艾滋病鉴别诊断

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答案：

本题解析：

1．急性感染期应与传染性单核细胞增多症等病毒性感染、结核及结缔组织疾病相鉴别。

2．CD4T细胞减少应与特发性CD4T细胞减少症相鉴别，还要与肿瘤或自身免疫性疾病、化疗、免疫抑制治疗后的继发性CD4T细胞减少相鉴别，主要依靠病原学检查。

3．淋巴结肿大应与血液系统疾病，尤其是性病淋巴结综合征相鉴别，后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生，血清学可以提示多种病毒感染。

4．机会性感染的鉴别

(1)呼吸系统疾病呼吸系统的疾病包括上呼吸道和肺两个部分，是HIV感染者最常见的并发症，其临床表现和病情严重的程度与感染的病原有关（如流行性感冒、支气管炎、细菌性肺炎或结核等），常常多种病原菌感染同时存在：

1)卡氏肺孢子菌肺炎(PCP) 起病较慢，初期患者发热、夜间盗汗、乏力、不适和体重减轻，几周后出现呼吸短促。随后患者感胸骨后不适、干咳、呼吸困难。患者最早出现的异常表现是血氧分压明显降低、二氧化碳扩散效率减少。典型的PCP胸片为弥漫性或对称性肺门周围间质性浸润，20%患者无异常表现。从患者引流的痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子菌是病原学诊断的依据。

2)细菌性肺炎常见的病原菌有链球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌。一般该病起病较急，经常出现高热、胸痛、咳痰。75％患者胸部X线片可见广泛性浸润或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。

3)肺结核肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。在HIV感染早期，患者的临床表现与一般人群表现相似，纯结核蛋白衍生物(PPD)试验阳性，胸部X线片显示上肺叶的病变（常有空洞），很少发生肺外播散。而HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验阴性，胸片显示弥散性浸润（常涉及中、下肺叶），甚至有时引起播散性肺外结核，所以对HIV感染晚期、有呼吸道症状者都应注意鉴别诊断。肺结核的诊断依据是从呼吸道标本（常用痰）培养到结核杆菌，但是一旦痰检发现抗酸染色阳性菌就应高度怀疑。

4)卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma，KS) 也是引起HIV感染者常见、严重的肺部疾病之一，多见于同性恋患者。症状包括呼吸困难、咳嗽、偶尔咯血。虽然大部分患者同时有KS的皮肤表现，但是也可能仅有肺部表现。胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵隔增大，偶尔胸腔积液。胸部CT对鉴别诊断有帮助。其诊断依靠气管镜检发现气管内病损或组织活检。

(2)消化系统和肝脏疾病

1)胸骨后不适、吞咽疼痛和吞咽困难它们是食管炎的主要表现，其病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸反流。除胃酸反流外，其他情况常发生在CD4细胞＜100/μL。由于念珠菌性食管炎最为常见，专家推荐所有的食管炎先进行抗念珠菌治疗，如果治疗3~5天不见好转，再进行内镜检查，并取标本进行组织活检。

2)腹泻、吸收不良和体重减轻腹泻是HIV感染者常见的症状，虽然HIV本身也会引起肠黏膜病变而致吸收不良，但一般都有其他病原存在。调查显示，隐孢子虫感染是引起艾滋病患者腹泻最常见的原因。隐孢子虫可引起严重水性、霍乱样腹泻，伴有痛性肠痉挛、有时伴恶心、呕吐。在CD4T细胞>200/μL的患者，该腹泻常是自限性的，而CD4T细胞＜200/μL感染者，则腹泻难以缓解，患者体重明显下降，出现腹泻-消耗综合征。诊断主要依靠患者粪便镜检，寻找虫卵，只有在反复多次检查均为阴性后才能排除。CMV和HSV可引起消化系统各个部位黏膜的溃疡，有时也引起腹泻，甚至导致肠穿孔。细菌性肠道病菌包括沙门菌、志贺菌和空肠弯曲菌，临床表现为发热、腹泻，血液和粪便细菌培养经常呈阳性。若患者经常服用抗生素，则也可发生梭状芽胞杆菌性腹泻。播散性鸟型分枝杆菌感染侵袭肠道，也会引起腹泻。所以对于腹泻患者，实验室检查要包括血液和粪便细菌培养、粪便直接镜检（反复3次以上）。若仍找不到病因者，再行内镜检加以组织活检。

3)肝炎和胆管炎艾滋病患者肝炎的主要表现为发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。可能的病因有非典型分枝杆菌或单纯疱疹病毒感染。实施抗反转录病毒治疗者，也可能是药物对肝脏的毒性作用所致。另外，在同性恋、双性恋或静脉吸毒者也常合并感染乙型和丙型肝炎。内镜胆管逆行造影显示以远端胆管狭窄、近端扩张为特征的胆囊胆管炎，可能与隐孢子虫、CMV感染有关。

(3)神经系统疾病

1)包括急性HIV感染一过性的脑膜脑炎、脊髓病变、周围神经炎和感染中晚期的HIV相关运动认知障碍综合征、弓形虫脑病、原发性淋巴瘤、代谢性脑病和神经梅毒等。据估计，10％~40％患者伴有艾滋病相关精神障碍，出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中。体检腱反射和肌张力增强、CT和MRI显示脑萎缩、非特异性脑白质改变。脑脊液检查常无特异性发现。

2)颅内占位性病变常见的病因是弓形虫脑病、原发性淋巴瘤。两者在临床表现上相似，出现神经系统症状和体征。一般先按弓形虫脑病治疗。若治疗14天后，仍不见好转或症状有所加重，应进一步检查。当艾滋病患者主诉一个新的神经系统的症状或有异常的神经系统的体征，都应该进行全面神经系统检查。若怀疑脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变，再行进一步检查，包括CT和（或）MRI、腰穿。脑脊液检查包括革兰染色、印度墨汁染色、隐球菌抗原检测、糖和蛋白含量测定、细胞计数、梅毒VDRL试验、培养（包括常规培养、抗酸杆菌培养、真菌培养）。

(4)肿瘤的鉴别艾滋病患者较常见的肿瘤有两种：卡波西肉瘤(KS)和非霍奇金淋巴瘤。