公共场所卫生
公共场所是根据公众生活活动和社会活动的需要，人工建成的具有多种使用活动的公共建筑设施。国务院1987年4月1日颁布的《公共场所卫生管理条例》规定了住宿与交际场所、洗浴与美容场所、文化娱乐场所、体育与游乐场所、文化交流场所、购物场所和诊所与交通场所的7类28种公共场所。1991年颁布了《公共场所卫生管理条例实施细则》。1995年卫生部制定了《公共场所卫生标准》，其中包括《旅店业卫生标准》、《文化娱乐场所卫生标准》、《公共浴池卫生标准》、《理发店、美容店卫生标准》、《游泳场所卫生标准》、《体育馆卫生标准》、《图书馆、博物馆、美术馆、展览馆卫生标准》、《商场(店)书店卫生标准》、《医院候诊室卫生标准》、《公共交通等候室卫生标准》、《公共交通工具卫生标准》和《饭馆(餐厅)卫生标准》共12个公共场所标准。
与居住、办公场所比较，公共场所的特点主要有：①公共场所涉及面广，种类多，人群来源地域性广泛，健康状况不一，易带来多种致病微生物。②人群密集，流动性大。公共场所常在一定空间和时间内接纳众多人群，给疾病传播提供了机会。③设备及物品易被污染。由于公共场所的设备和物品在一定时间内供公众使用，且被众多顾客多次重复接触，如不消毒或消毒不彻底，极易造成致病微生物的传播，危害人群健康。如：餐具、饮具等多次重复使用，易造成消化道疾病、皮肤病、眼科传染病的传播。客房用的床单、被罩、毯子、枕巾等卧具经过许多不同类型的旅客重复使用，这些贴身的纺织材料往往会污染上多种致病微生物。常见的有沙眼衣原体、流感病毒、结核杆菌、溶血性链球菌、肝炎病毒、大肠杆菌及各种皮肤病真菌，甚至还有淋球菌。卫生间的脸巾、浴巾能传播沙眼，浴盆、浴缸、坐垫可引起泌尿系感染、皮肤病等。拖鞋能传播脚癣等皮肤病。理发店、美容店用的理发工具、美容工具、胡刷等用具易引起头癣、过敏性皮炎、化脓性皮肤病。咖啡厅、酒吧内用的茶具最易传播肠炎、痢疾、甲型肝炎等消化道传染病。
因此，开展公共场所环境卫生质量调查时，在进行室内空气、采光、照明卫生等调查的同时，还应该进行公共用品(毛巾、拖鞋、茶具)的消毒效果的调查。
(一)现场调查设计
1．调查目的公共场所空气、公共用品、采光与照明卫生等调查是了解公共场所室内环境和公共用品的卫生状况，掌握室内采光与照明和噪声水平、空气质量和公共用品中污染物的种类、水平及对人群健康造成危害的可能性。为预防和控制疾病的传播，减少污染对健康带来的危害及制定公共场所的卫生标准或卫生要求提供科学依据。
2．调查内容与方法
(1)环境质量：室内环境质量包括空气中温度、相对湿度、CO、CO
、NH
甲醛、可吸入颗粒物、菌落总数及公共场所室内新风量、照度、噪声、风速指标的调查。调查与检测方法按照国家标准方法进行。
(2)公共用品：公共用品消毒方法：物理消毒法与药物消毒法。物理消毒方法包括湿热消毒(煮沸消毒和蒸汽消毒)、干热消毒和紫外线消毒。药物消毒常使用的消毒剂包括含氯消毒剂、乙醇(酒精)、苯扎溴铵(新洁尔灭)、煤酚皂溶液(来苏儿)、过氧乙酸。
调查方法常采用问卷式调查。
公共用品消毒效果：对公共场所常用的公共用品、物品消毒效果进行调查。按照国家标准方法对消毒后的毛巾、浴巾、拖鞋等公共用品进行采样，送回实验室分析。
(3)人群健康：人群健康调查是反映环境质量及公共用品对人体健康影响的最直接的科学依据。健康效应的测量包括疾病的测量和机体功能的测量。
3．调查表调查表作为测量暴露与健康效应的一种方式，在现场调查中应用广泛。可以帮助调查者了解被调查者接触环境污染物(室内空气和公共用品)的时间、地点、方式，主观感觉症状、体征等。常用询问的方法进行。事先应有设计完好的调查表，或称问卷。询问的内容
应该仔细推敲，做到清楚准确，合乎逻辑，既考虑到健康状况的内容，又要考虑到暴露内容，还要考虑到混杂因素的控制。调查表内容不宜太多，调查时间以30分钟为宜，内容过多，可能给调查员和被调查者带来困难，以致影响调查质量。
调查表主要内容：
(1)公共场所一般情况：包括公共场所类别、等级、地理位置等。
(2)室内外环境：室外是否有固定污染源，如烟囱、停车场等。室内用建筑装饰装修材料、家具等生活用品的品牌和数量，燃料的种类及可能造成空气污染的因素。室内通风情况(门、窗数量，空调系统的新风口与出风口数量)。
(3)公共用品：公共用品及使用的消毒剂的进货途径和消毒方法等。
(4)人群健康调查：包括性别、年龄、身体健康情况(主观感觉症状、过敏史、疾病史)，吸烟与否及吸烟量、职业接触史、饮食习惯等。
总之，不同的调查应根据不同的调查目地选择与之相适应的调查内容。如对餐厅进行空气质量调查时，主要应调查炊事模式、燃料种类等使用情况，星级宾馆调查应对客房内的家具及装饰装修材料的品牌及数量进行调查，以备空气中可能含有甲醛、苯、甲苯等有害物质而进行相关分析。
4．调查步骤
(1)制定完整调查方案：首先明确调查目地与特定现场。
(2)确定调查指标：包括环境质量、公共用品与人群健康指标。
(3)明确调查人群：包括特定环境人群与对照组人群。
(4)拟定调查表：分别拟定出环境质量、公共用品与人群健康调查表。
(5)拟定调查时间：如某日、某季节或某时间段。
(6)培训调查员：对参加该项目调查的相关人员(包括调查与采样人员)进行培训。
(7)预调查：室内环境质量调查不宜开始就进行大规模采样、分析及人群健康调查，避免费时、费力而得不到调查结果。应在小范围内进行部分预试验，其中包括空气污染状况调查、人群健康调查等，在预试验调查工程中，及时发现问题，为大规模调查奠定基础。
(8)现场调查：按照预先制定好的调查方案进行现场调查。
(9)资料汇总：将现场调查结果与检测结果汇总，录入计算机。
(10)利用卫生统计和流行病学的统计方法对资料进行统计。
(11)撰写调查报告。
(二)样品采集与检测
1．空气样品采集
(1)采集目的、作用与原则：将室内空气被测组分准确地采集或富集到采样设备中，包括采气袋、液体或固体采样管，然后带回实验室进行分析。采集样品原则参照公共场所卫生监测技术规范(GB／T17220-1998)。
(2)采样点设置：
1)采样点选择：选择在公共场所人群经常活动、且停留时间较长的地点，但不能影响人群的正常活动。
监测点应该考虑现场的平面布局和立体布局。高层建筑的立体布点应有上、中、下3个监测平面，并分别在3个平面上布点。
监测点应避开人流、通风道和通风口，并距离墙壁0．5～lm远，高度0．8～1．2m。
确定监测点时可用交叉布点、斜线布点或梅花布点的方法。
采样时应准确记录采样现场的气温、气湿、风速等微小气候，采样流量以及采样时间。
2)采样点数目：进行空气监测时应按照公共场所不I司性质、规模大小、人群经常停留场所分别设置数量不等的监测点，各类不同场所监测点数目见表2-12～表2-20。
旅店业空气监测的要求见表2-12。
注：采样的客房数量最少不少于2间，每间客房布1个点文化娱乐场所空气监测的要求见表2-13和表2-14。
公共浴室空气监测的要求见表2-15。
注：按摩房的布点参照表2-12
理发店、美容店空气监测的要求见表2-16。
游泳馆、体育馆监测的要求见表2-17。
展览馆、图书馆、美术馆、博物馆；商场、书店；医院候诊室；就诊场所；公共交通等候室空气监测的要求见表2-18。
公共交通工具空气监测，按照相应专业特点参照此规范要求进行采样。
(3)采集(测定)方法：
1)噪声测定方法：测定公共场所噪声主要有精密声级计和普通声级计(图2-23)。每年必须经过具有资质的计量部门鉴定，获得合格证书后，将合格证贴到仪器明显处，方可使用。
测定时大于100㎡的公共场所，距声源中心(或一侧墙壁)画一直线至对侧墙壁中心，在此直线上均匀分布3点为监测点，小于100㎡的公共场所在中央区一点作为监测点。
公共场所噪声标准中，规定用等效声级L
作为评价值；用累计百分声级L
、L
、L
作为分析依据。对于公共场所的一般性卫生检测，可分别求出各点的L
，然后进行合成或平均计算作为公共场所噪声的判断依据。
2)照度测定方法：目前我国公共场所标准中测定照度使用的仪器是利用光敏半导体元件的物理光现象制成的。当外来光线射到硒光电池(光电元件)后，硒光电池即将光能转变为电能，通过电流表显示出光的照度值。使用的照度计(图2-24)性能应符合公共场所照度测定方法要求。每年必须经过具有资质的计量部门鉴定，获得合格证书后，将合格证贴到仪器明显处，方可使用。
在进行公共场所整体照明调查时，测定面高度为地面以上80～90cm。一般大小的房间在房间的对角线上或呈梅花式均匀分布取5个点，影剧院、商场等大面积场所的测量可用等距离布点法，一般以每100㎡布10个点为宜。局部照明测量时，要根据实际情况合理选择，并在测定结果中注明。测定时应注意，测定前白炽灯至少开5分钟，气体放电灯至少开30分钟。为使受光器不产生初始效应，在测量前至少曝光5分钟。测定时受光器一律水平放置在欲测，面上。
3)菌落总数：公共场所的室内空气采样方法包括撞击法和沉降法。采样方法不同，空气中菌落总数表示方法也有所不同。
撞击法：将悬浮在空气中的带菌粒子撞击到营养琼脂平板上，经37℃，48小时培养后，按每立方米空气中的细菌菌落数表示(CFU／m
)。采样时，应选择有代表性的位置设置采样点，将采样器消毒，按仪器说明进行采样。选择撞击式空气微生物采样器的基本要求是对空气中的细菌捕获率达95％，同时操作简便、携带方便、性能稳定及便于消毒。
自然沉降法：用9cm直径的营养琼脂平板在采样点暴露5分钟，经37℃，48小时培养后计数生长的细菌菌落数表示。由于该方法简便，能反映落下菌的数量，可大致判定环境空气微生物污染状况，所以目前使用较普遍。该法采样时，应根据现场大小，选择有代表性的位置作为空气细菌检测采样点。通常在房间的对角线上或呈梅花式均匀分布设置5个采样点，采样高度1．2～1．5m，采样点应远离墙壁1m以上，并避开空调、门窗等空气流通处。将营养琼脂平板置于采样点处，打开皿盖，暴露5分钟，盖上皿盖收好，带回实验室分析。
其他空气样品采集方法参照室内空气质量调查。
(4)样品保存与运输：参照室内空气卫生质量调查。
2．公共用品采集
(1)目的与作用：将各类公共场所使用的公共用品进行致病菌检测，防止疾病传播。
(2)采样原则：采样过程必须在无菌条件下进行。采样用具应高压灭菌(120℃，20分钟)。如采样器皿、试管、广口瓶、剪子等，无菌保存。采样后，应立即贴上标签，并在原始记录上标明采集用品编号、名称、来源、数量、采样地点和采样者，并立即送到实验室。为防止在运输过程中样品的损失或污染，存放样品的器具必须密封性好，小心运送。
(3)采样数量：卫生用品的采样数量以不超过各类物品投入使用总数的5％计算。
(4)采集方法：一般情况下，公共用品采集方法为涂抹法。
卫生部和国家技术监督局于1998年制定了公共场所卫生监测技术规范(GB／T17220-1998)，该规范明确制定了公共场所公共卫生用品的采样部位的要求，其中包括茶具、毛巾、床单、拖鞋等用品。
1)茶(餐)具细菌总数和大肠菌群测定的采样方法：随机抽取清洗消毒后准备使用的茶(餐)具，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在茶(餐)具与口唇接触处(1～1．5cm高度)的内外缘涂抹一周，用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭子放入10ml生理盐水内，4小时内送检。
2)毛巾、枕巾(套)细菌总数和大肠菌群测定的采样方法：随机抽取清洗消毒后准备使用的毛巾、枕巾(套)，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，在毛巾、枕巾(套)对折后两面的中央各25c㎡(5cm×5cm)面积上用力均匀涂抹5次。用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭子放入10ml生理盐水内，4小时内送检。
3)床单、被罩等卧具细菌总数和大肠菌群测定的采样方法：随机抽取清洗消毒后准备使用的床单、被罩等用品，用灭菌生理盐水湿润棉拭子，分别在床单、被罩两端的中间25c㎡(5cm)<5cm)处以及床单、被罩的中央部位25c㎡：(5cm×5cm)面积上用力均匀涂抹5次。浴巾、浴衣、浴裤随机选择某部位25c㎡(5cm×5cm)面积上用力均匀涂抹5次。用灭菌剪刀剪去棉签手接触部分，将棉拭子放入10ml生理盐水内，4小时内送检。
4)脸(脚)盆细菌总数和大肠菌群测定的采样方法：选择在盆内壁1／2～1／3高度，相对两侧壁采样。采样时用2支浸有无菌生理盐水的棉拭子分别在2个采样点的规格板25c㎡(5cm×5cm)内来回均匀涂满整个方格，并随之转动棉拭子，用灭菌剪刀剪去棉签手接触部位后，将涂抹脸(脚)盆的2个棉拭子一并放入50ml生理盐水内。浴盆应在盆内四壁及盆底呈梅花状布点采样。采样时用5支浸有无菌生理盐水的棉拭子分别在5个采样点的规格板25c㎡(5cm×5cm)内来回均匀涂满整个方格，并随之转动棉拭子，用灭菌剪刀剪去棉签手接触部位后，将涂抹浴盆的5个棉拭子一并放入125ml生理盐水烧瓶中，尽快送回实验室。
5)拖鞋中真菌、酵母菌测定的采样方法：将无菌棉拭子蘸取生理盐水，在每只拖鞋鞋面与脚趾接触处25c㎡(5cm×5cm)面积上有顺序均匀涂抹3次(1双拖鞋为1份样品)后，用灭菌剪刀将棉拭子手持部分剪断，将棉拭子放入10ml装有玻璃珠的生理盐水管中，尽快送回实验室。
6)理发用具大肠菌群和金黄色葡萄球菌测定的采样方法：将蘸有无菌生理盐水的棉拭子在推子前部上下均匀各涂抹3次，1个推子为1份样品。或在理发刀、剪和修脚工具的两个侧面各涂抹1次，2个刀(或2个剪)为1份样品。将采样后的棉拭子剪去手触摸部分，放入10ml生理盐水内，尽快送回实验室。
7)胡刷采样：胡刷应浸泡在50ml无菌生理盐水中充分漂洗，或将蘸有无菌生理盐水的棉拭子在胡刷内外面均匀地各涂抹2次，将采样后的棉拭子剪去手触摸部分，放入50ml生理盐水内，尽快送回实验室。使用一次性胡刷不采样。
(5)保存与运输：公共用品采样完毕应尽快送回实验室分析，运输过程中为防止样品的损失和污染，存放样品的器具必须密封性好。
3．检测结果判读检测结果判读，应遵循以下几条原则：
(1)必须使用国家标准中规定的计量单位：目前我国公共场所卫生标准13个参数的计量单位见表2-19，对检测结果判读时，应注意表示单位，如仪器显示值不是国家标准中规定的计量单位，应将测定值进行换算。
(2)检测结果应进行有效位数修约：参照GB8170-87《数值修约规则》，按照"四舍六人五单双"法则，进行数字修约。
(三)资料分析方法和统计分析方法
1．常用指标
(1)最大值，最小值，均数，标准差。
(2)率：
1)合格率：同标准比较后可计算合格率。
2)症状发生率：可计算各种主观感觉症状或功能异常的发生率，以及各种人群的专率，例如，年龄、性别专率等。
2．常用分析方法
(1)单因素分析：
1)计量资料：t检验，方差分析，秩和检验。
2)计数资料：χ
检验，秩和检验。
3)相关、回归分析。
(2)多因素分析：
1)多元逐步回归分析
2)Logistic回归分析
(四)现场调查报告撰写的内容
1．调查背景说明调查目的、意义。
2．调查方法
(1)调查现场选择
(2)调查对象选择
(3)调查内容与方法
1)现场观察
2)调查表
3)环境暴露测量(包括室内环境和公共用品)
4)健康效应测定
(4)数据处理与分析
(5)质量控制
3．结果与分析
(1)公共场所室内外一般情况描述
(2)调查表调查结果
(3)环境暴露测量结果
(4)健康效应测定结果
(5)室内环境与健康是否相关的统计学分析结果
4．讨论
下列有关再生障碍性贫血发病机制的检查结果，错误的是（ ）。
雷尼替丁为（ ）。
肺弥散功能障碍最常出现（ ）。
男，6岁。身高80cm，智能落后，仅能数1～20个数。体检：皮肤粗糙，毛发干枯，表情呆板，腹隆，四肢短小，骨龄摄片仅有4枚骨化核。
患儿确诊后治疗应选用（ ）。
气象因素对毒物的毒性会造成影响。高温对毒性的影响主要表现在以下几个方面，除了
以下不可以抗菌斑吸附的有
尽管母乳从膳食中摄入不足，乳汁中含量较稳定的是
某小学计划对学生开展口腔保健工作，请来了口腔医院的专业人员，与校领导和卫生老师一起研究学校口腔保健计划
男，29岁。牙龈疼痛3天，近一周来经常加班，吸烟史10年，20支／天。检查口腔卫生差，牙面大量牙石和烟斑，上、下前牙区的龈乳头尖端变平，上前牙龈缘虫蚀状，表面有灰白伪膜，可被擦去，露出鲜红出血的创面。该患者最可能的诊断是
一般而言，流行病学研究的起点是（）。
