当前位置:首页医卫类执业医师资格证临床助理医师->【病例摘要】患者男性,60岁。主诉:突发头痛并右肢体活动不灵

【病例摘要】

患者男性,60岁。

主诉:突发头痛并右肢体活动不灵活2h。

病史:患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质,不能站立、行走,右手不能持物,发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐,无肢体麻木。在家未行任何诊治,急入院。有高血压病病史3年。

查体:T38.5℃,P89次/分,R22次/分,BP165/100mmHg;意识模糊,反应淡漠,双瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反应存在,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,颈无抵抗,左肢体活动正常,右侧上肢肌力1级,下肢肌力0级,肌张力高,右下肢腱反射(+ + +),右侧Babinski征(+),Kernig征(-)。

化验:Hb120g/L,WBC13.6×10/L,PLT150×10/L;粪常规(-);尿常规(-)。

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答案:
本题解析:

分析

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脑出血。

②高血压病(2级,极高危险组)。

③应激性溃疡。

(2)诊断依据

①有高血压史,血压高。

②突发头痛、呕吐,小便失禁,右侧肢体活动不灵活。

③呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质。

④意识模糊,双眼向左凝视,右侧中枢性面舌瘫、偏瘫,Babinski征(+)。

2.鉴别诊断(5分)

①脑血栓形成。

②脑栓塞。

③蛛网膜下腔出血。

④脑瘤、脑外伤。

3.进一步检查(4分)

①头颅CT(首选)。

②头颅MRI。

③腰穿脑脊液检查。

④血脂血糖、血生化检查。

4.治疗原则(3分)

①卧床休息,保持安静,防止继续出血。

②积极防治脑水肿,减低颅内压。

③适当控制血压,改善脑循环。

④加强护理,防治并发症。

⑤禁饮食或流质饮食,应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。

更新时间:2021-08-10 11:14

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