患者李××，女性，28岁。GPAL。因"停经32周，腹痛伴发热6小时"就诊。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，常规产前检查无异常所见。6小时前无明显诱因，突然自觉腹痛。疼痛主要位于右侧上腹部，持续存在，阵发性加剧，不能耐受。向右侧腰肋部放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。寒战，高热，自测体温39.7℃，伴头痛、周身肌肉关节酸痛。发病后有肛门排气，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、流水。查体：T38.6℃，P116次/分，R22次/分，BP135/80mmHg。急性病容，神志清，精神萎靡。心肺（-），腹部膨隆，宫高30cm，腹围90cm，子宫张力不大，未扪及宫缩。LOA，胎心160次/分。水肿（+）。

A.胎盘早剥
B.急性阑尾炎
C.胆石症
D.急性胆囊炎
E.急性胃肠炎
F.子宫肌瘤红色变性
G.卵巢肿瘤扭转或破裂
H.急性肾脏或输尿管积水
I.肾脏及输尿管结石症
J.肝破裂
K.急性肾盂肾炎

答案： K

本题解析：

1.患者以急性腹痛伴发热就诊，主要需要与常见的急腹症鉴别。右上腹痛主要需要排除急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性肾脏或输尿管积水、肾脏及输尿管结石症、急性胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、急性肾盂肾炎。产科急腹症还包括子宫肌瘤红色变性、卵巢肿瘤扭转或破裂。根据病史及查体初步考虑为泌尿系统异常所致的急腹症。所以应选择A、B、D、I、L，进一步排查。

2.进一步排除急性肾脏或输尿管积水以及结石症后，初步诊断为妊娠合并急性肾盂肾炎。

3.妊娠合并急性肾盂肾炎，应收入院。严密监测生命体征，记尿量。补液，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。降低体温。孕周已超过32周，所以不宜选用非甾体抗炎药，以避免发生胎儿动脉导管早闭。为利于引流，取侧卧位，左右交替。留血、尿培养及药敏试验，应用广谱抗生素控制感染。同时加强对胎儿的监护。

4.患者出现低体温、低血压、淡漠嗜睡，脉搏细数，血氧饱和度降低，符合感染性休克的临床表现。妊娠合并急性肾盂肾炎，有约3%可发生感染性休克，应予重视。

5.患者发生感染性休克，应严密监护生命体征，持续氧气吸入，必要时机械通气。记尿量。首先快速输入林格液。纠正酸中毒。应用有效的广谱抗生素，控制感染。为挽救胎儿，在病情控制后应尽早行剖宫产术。除非子宫有严重感染，一般不会切除子宫。患有肾盂肾炎的患者，常常因为结石、肾周围脓肿和肾蜂窝织炎造成泌尿系统梗阻而引起持续性败血症。对于以上情况，经皮肾盂切开术或输尿管插管是有效的抢救措施，必要时可施行清创探查。对于某些终末期脓性肾炎者，需要行肾切除术。血管活性药物只用于大量补液治疗仍不能纠正的低血压和存在组织灌流异常时。糖皮质激素对改善预后无效。只有当血容量有效纠正后，为保护肾功能可应用利尿剂。

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